课件：疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案.ppt

疼痛治疗的必要性 及疼痛治疗方案,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”！,世界卫生组织（WHO，1979年） 国际疼痛学会（IASP，1986年）,疼痛的定义,伤害性反应的不同阶段,3,4,疼痛性疾病的病程,Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2,中枢敏感化,疼痛,躯体疼痛防御,疼痛,中枢敏感化,躯体疼痛防御,数字分级法 （NRS）,主诉疼痛程度分级法 （VRS）,无 疼 痛,轻度,中度,重度,疼痛强度评估方法,0,1 - 3,4 - 6,7 - 10,睡眠受干扰 要求服用止痛药,睡眠严重受干扰需服用止痛药,睡眠不受干扰 疼痛可忍受,无疼痛,羟考酮 吗啡 芬太尼,可待因 曲马多,对乙酰氨基酚 NSAID/COX2,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,第1阶梯,世界卫生组织 创伤性疼痛阶梯治疗法, 联合镇痛,第2阶梯,第3阶梯,对乙酰氨基酚 NSAID/COX2,对乙酰氨基酚 NSAID/COX2 曲马多,NSAIDs 的作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2 “ 诱导型”,COX-1 “结构型”,前列腺素,X,X,前列腺素,稳定内环境 保护胃粘膜 血小板活化 肾功能 巨噬细胞分化,病理性 炎症 疼痛 异常调节的增殖 发热,相对选择性程度的含义,心血管事件风险,胃肠道事件风险,出血性、溃疡性并发症,中止,血栓形成、 心肌梗死,中止,血压升高,选择性程度,依妥昔布,罗非昔布,塞来昔布,双氯芬酸,布洛芬,萘普生,COX-2选择性增加与心血管风险升高相关,COX-1选择性增加与GI风险升高相关,VIGOR（万络消化道结局研究）:COX-2选择性药物的副作用大于萘普生。 EDGE（依妥昔布与双氯芬酸比较的临床试验, MEDAL项目部分）： 两种药物风险谱相似，不能了解其他重要临床问题，例如两种药物分别与与安慰剂或者其他COX-2选择性相对较小药物相比的相对风险性。 CLASS:塞来昔布长期治疗关节炎的安全性研究。,2005年4月7日，美国食品药品监督管理局就如何使用消炎止痛药发表了声明： 声明中指出，综合现有的研究数据，所有的非甾体抗炎镇痛药均有潜在的心血管风险，包括扶他林、芬必得、西乐葆等。 FDA要求这些药品生产厂家在其说明书中加入黑框警示。,FDA的声明,关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知 国食药监注2008324号,2008年07月07日 发布,各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）： 为控制非甾体抗炎药的使用风险，保证患者用药安全，国家局决定对非甾体抗炎药处方药的说明书进行修订。现将有关事项通知如下： 一、非甾体抗炎药处方药的说明书和标签禁忌、注意事项按照附件内容修订。 二、请通知辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签，并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。 国家食品药品监督管理局 二八年七月七日,【禁忌】 1.已知对本品过敏的患者。 2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。 3.禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。 4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。 5.有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。 6.重度心力衰竭患者。,作用机制 对乙酰氨基酚（扑热息痛）自1960年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物，但是对乙酰氨基酚提高痛阈的机理仍旧未被阐明 实验室研究证据覆盖2个方面：损伤部位的局部效应（外周作用机制），以及某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制,不良反应 不像非甾类抗炎药，对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集 其严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量（10-15克）使用时，出现严重的肝脏副作用 药物治疗剂量下（4 g/day）一般不出现肝脏毒性 ，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性,对乙酰氨基酚,曲马多,既有阿片又有非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为机动剂与mu受体结合从而发挥。 非阿片神经递质抑制效应 通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用； 5-羟色胺和去甲肾上腺素是由下行通路释放的，可减弱进入脊髓后角的疼痛刺激的反应,不良反应 最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，但这些都是一过性的，一般用药一星期就可以耐受 若开始时使用更低剂量，副作用会有明显减少，建议1片起步 在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心，但是便秘率要远低于其他阿片类药物,2008年起单方曲马多在中国被列入精神2类药品管制,各种类型镇痛药在疼痛传导过程中的作用点,转换 NSAIDs/cox2 抑制前列腺素生成，可能还抑制缓激肽活性 抗惊厥药和局部麻醉药 阻断Na+，抑制动作电位 传导 对乙酰氨基酚 可能抑制脊髓中的神经递质一氧化氮 调节 抗抑郁药和曲马多 通过抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取增强正常调节 感知 阿片类，包括曲马多 减弱对疼痛的清醒体验,2019/8/30,15,可编辑,多模式镇痛,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 多模式镇痛方案：通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少,减少个体镇痛药用量,减轻不良反应,提高耐受性/依从性,发挥多重作用机制,阻断多种传导途径,对乙酰氨基酚 325mg,曲马多 37.5mg,多模式镇痛的新选择,产生协同镇痛效应,Robert L. Barkin，American Journal of Therapeutics 8, 433442 (2001) R. B. Raffa PhD, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2001) 26, 257-264,及通安多模式镇痛的科学原理,Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13,对乙酰氨基酚和曲马多互补的药代动力学,对乙酰氨基酚快速起效,Paracetamol,Paracetamol/Tramadol,Tramadol,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,时间，小时,对乙酰氨基酚/曲马多,对乙酰氨基酚,曲马多,疼痛缓解,曲马多镇痛效果持久,Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,镇痛效果强于单方制剂,8.6,12.1,6.7,20,15,10,5,P0.001,P0.001,0-8小时总疼痛缓解度,氨酚曲马多(及通安 ) 75mg/650mg ( n=240),曲马多 75mg (n=238),对乙酰氨基酚 650mg (n=240),17分钟快速起效,55 45 35 25 15 5,17,51,18,34,66,曲马多 75mg (n=238),对乙酰氨基酚650mg (n=240),布洛芬 400mg (n=240),安慰剂 (n=239),氨酚曲马多(及通安 ) 75mg/650mg ( n=240),Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,分 钟,安全性高于单方曲马多,Serge Perrot, MD. Clinical therapeutics/Volume 28,Number 10,2006,恶心、头晕、呕吐等一过性不良反应发生率远低于单方曲马多。,氨酚曲马多不是管制药,中重度骨关节炎疼痛全身治疗 （适用无其他危险因素的患者）,APAP 最大剂量 4 g / d,未充分镇痛,短期治疗,长期基础治疗,对乙酰氨基酚/曲马多,弱阿片类（曲马多SR）,强阿片类药物,NSAIDs（短期）+ 弱阿片类（对乙酰氨基酚/曲马多）,曲马多IR,强阿片类药物IR,WGPM关于OA治疗的流程,轻中度疼痛,重度疼痛,中度疼痛,WGPM关于OA治疗的流程,COX抑制剂,*二线用药,中重度骨关节炎疼痛全身治疗 （适用有特殊风险患者）,APAP 最大剂量 4 g / d,忌用NSAIDs/COX-2 抑制剂,短期治疗,长期治疗,对乙酰氨基酚/曲 马多,联合使用弱阿片类药物*,曲马多,强阿片类药物,曲马多,强阿片类药物,NSAIDs+PPI,对乙酰氨基酚/曲马多,轻中度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,P0.002,2.0,1.6,2.0,1.5,1.0,0.5,COX-2+氨酚曲马多 ( n=153),COX-2+安慰剂 (n=153),平均疼痛缓解度评分,Ronald Emkey et al. J Rheumatol, 2004,31:150-156.,COX-2加用氨酚曲马多有效缓解OA疼痛,P0.005,0.8,0.4,0.8,0.6,0.4,0.2,COX-2+氨酚曲马多 ( n=153),COX-2+安慰剂 (n=153),患者对治疗整体评估评分,Ronald Emkey et al. J Rheuma