课件：急性肾衰竭诊治中的几个问题曾华君.ppt

急性肾衰竭诊治中的几个问题,抚顺矿务局总医院 曾华君,急性肾衰竭概述,急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量400ml/24h），少数病例无少尿表现。,急性肾衰竭与慢性肾衰竭不同，如能早期诊断、早期及时治疗，肾功能可以完全恢复；若延误诊治，可能致死或迁延成慢性肾衰竭。,急性肾衰竭的分类及病因,肾前性急性肾衰竭 肾实质性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭,肾前性急性肾衰竭常见的病因,低血容量：失血、失液。呕吐，腹泻，过度利尿等第三间隙丢失：急性胰腺炎、挤压综合症、低白蛋白血症。 心排血量下降： 见于心肌、瓣膜、心包或心脏传导系统病变，急性心肾综合征。 见于肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气。 全身血管扩张： 药物：抗高血压药物，麻醉药物等。 败血症、肝衰竭、过敏反应等。,肾脏血管收缩：见于使用去甲肾上腺素、麦角胺、肝病、高钙血症等。 在特定条件下药物引起肾脏自身调节功能损害和肾小球滤过率的急性下降，如：ACEI类、非类固醇抗炎药物及环孢素等。,以上这些因素，导致肾脏有效循环血量减少，肾脏的血流动力学紊乱，造成肾脏的低灌注。当全身平均动脉压小于80mmHg时，就会出现肾小球滤过率的急剧下降，继之出现急性肾功能衰竭。肾脏灌注减少持续6-8小时以上，则功能性肾衰竭可发展为肾实质性肾衰竭。老年人特别是有高血压肾硬化、糖尿病肾病时，尽管平均动脉压在80mmHg以上，造成肾脏低灌注的病因不去除，则肾前性肾衰发展成肾实质性肾衰的速度会更快。因此，积极查找和去除纠正肾前性肾衰的病因，对于及早治愈肾前性肾衰极为必要。,肾实质性急性肾衰竭,此时肾组织已发生器质性损害。少数由肾前性发展而来，多数由肾毒性药物或肾脏疾病所致。 严重的低血容量、休克、败血症没有纠正，肾缺血超过6-8小时，导致肾小管坏死，发生肾实质性肾衰。 肾毒性药物的使用。 肌红蛋白和血红蛋白引起的急性肾衰：常见于挤压综合症、剧烈运动、长时间行军、电击伤、癫痫持续状态、CO中毒、血型错误输血及其他引起急性溶血的疾病等，以上情况引起肌红蛋白血症及血红蛋白血症，结果是：一直接损伤肾小管，二肾小管堵塞，肾内急性梗阻，导致急性肾衰竭。,4、生物毒素：如蛇毒、鱼胆等，可引起肾小管的坏死。 5、代谢因素：急性高尿酸血症：多见于肿瘤放、化疗时，产生大量尿酸，堵塞肾小管及直接损害肾小管。急性高钙血症：高钙血症可直接损害肾小管间质，又可以堵塞肾小管，还可以肾血管收缩，加重肾缺血。 6、重金属和有机溶剂中毒：可以直接造成肾小管损伤。 7、原发性和继发性肾脏疾病及肾血管性疾病：如急性或急进性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、溶血性尿毒症综合症、恶性高血压、肾静脉血栓、肾动脉血栓或栓塞等均可引起急性肾衰竭。 8、其他疾病：如流行性出血热、肝肾综合征、感染性心内膜炎、妊娠子宫出血、感染性流产、胎盘早剥等。,肾毒性药物,氨基糖苷类抗生素：有直接的肾毒性，导致肾小管坏死。 利福平：一是作为半抗原刺激机体产生抗体，形成抗原抗体复合物，引起急性间质性肾炎，另一方面能直接造成肾小管细胞的破坏，少数病例还有引起血管内溶血而引起急性肾衰竭。 磺胺类：在酸性尿内易产生沉淀和结晶，堵塞肾小管，此外还有一定的肾毒性。,头孢菌素类：主要是一、二代多见，可引起近端肾小管上皮细胞肿胀、坏死，引起急性肾衰竭。 青霉素类：以半合成青霉素为多，可引起过敏性间质性肾炎，导致急性肾衰竭。 两性霉素B：引起肾血管的急性收缩，肾灌注减少及肾小管的损伤。 顺铂、卡铂、环磷酰胺、长春新碱等：在大剂量或连续使用时，可产生不可逆的肾小管坏死。 非类固醇类抗炎药物：在全身或肾脏循环障碍时（如脱水、血容量不足情况下），可造成肾脏血管过度收缩、水钠潴留，导致肾功能损害。,喹诺酮类：此类药物以原形从尿中排泄，尿液浓度高于血液浓度5-6倍，可引起血尿、结晶尿、过敏性间质性肾炎，造成肾损害。 造影剂：可造成肾脏髓质缺血性损伤、肾小管损伤、肾小管阻塞。 阿昔洛韦：静脉输入过快或浓度过大时，药物在肾小管内结晶、堵塞肾小管，另外还可以引起间质水肿，出血，肾血流量减少，导致急性肾衰竭。 他汀类：主要是引起横纹肌溶解、肌红蛋白的肾毒性及肾小管堵塞引起急性肾衰竭,甘露醇：短时间内大量输入导致肾小管上皮细胞的严重空泡变性，引起急性肾衰。 环孢素：此药的代谢产物直接损害肾小管，此外还引起肾血管的收缩，使肾血流量减少而引起急性肾衰。 ACEI类：多发生在有肾脏基础疾病的病人，一是血流动力学改变使肾灌注减少，二是急性间质性肾炎而导致急性肾衰。,肾后性急性肾衰竭,尿道病变：如尿道或尿道口狭窄，尿道损伤、异物、结石等。 膀胱病变：神经性膀胱、膀胱颈痉挛、膀胱颈部肿瘤、膀胱功能失调。 输尿管疾病：双侧输尿管结石、肿瘤、外伤、手术误扎，输尿管末端炎症。 前列腺疾病：前列腺增生症及肿瘤。 腹膜后或盆腔肿物压迫输尿管或肿瘤转移，浸润双侧输尿管、肾盂及膀胱后壁。,肾后性因素引起急性肾衰的机制是：短时间快速出现的尿路梗阻引起梗阻上方压力增高，导致肾小囊压力增高，滤过压减少，从而导致肾小球滤过率显著下降而引起急性肾衰。若尿路梗阻能及时排除，肾功能可恢复。,急性肾衰竭的识别及判断,看血肌酐上升速度：若血肌酐每日上升达44.2-88.4umol/l以上，提示急性肾衰； 24-72小时内血肌酐相对上升25%-100%； 血肌酐上升的同时出现尿少，24小时少于400毫升； 血肌酐升高不伴有贫血或仅有轻微贫血； 影像学双肾明显充血、水肿、体积增大者。,2019/8/30,17,可编辑,如何识别和判断急性肾前性肾衰,有引起肾脏血流灌注不足的病因和疾病； 有血容量不足的症状和体征：如口渴、皮肤弹性差、舌干燥、眼窝下陷； 血BUN上升明显，若上升速度较血Cr快，BUN/Cr大于20:1；（正常时10-15:1） 尿比重1.020，尿渗500，尿钠40mmol/L； 补液试验：1小时内静脉补液5%GS1000ml，2小时后尿量增加至40ml/h为肾前性。,如何识别和判断肾后性肾衰,有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。 能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。 病人突然无尿、每日尿量少于50-100毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。,急性肾前性肾衰的补液问题,首先判断是否是低血容量所致 补液量的确定 补液速度：原则宜先快后慢，重者4-8小时内补液总量1/3-1/2，其余液体在24小时内补完。 补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。,补液量的确定,补液量= （所测的红细胞比容正常红细胞比容）体重（Kg） 200 正常红细胞比容 正常红细胞比容：男性=0.48，女性=0.42 根据减少的体重量补液：如患者原体重60kg，现体重58kg，减少2kg，补液量为2000ml。 补液量=现体重K （实测血清钠正常血清钠） K：男性=4，女性=3 以上三种方法计算出的是丢失液体量+生理需要量1500ml，为每日补液量。,急性肾实质性肾衰竭的补液问题,此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。 如何识别水负荷过重： 1.体重迅速增长，需每天测体重； 2.血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg以上提示水负荷过重； 3.中心静脉压测定，增高提示水负荷过重； 4.病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征； 5.准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。,补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。 补液量（24h）=前日尿量+不显性失水+其他丢失量 不显性失水=皮肤、呼吸道蒸发水约500毫升/日 其他丢失量=粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量,急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）,高钾血症产生的原因 尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾90%从肾脏排泄）。 组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、流血、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。 摄入含钾高的食物或药物。 失血时输入大量库存血。,高钾血症的表现,少数表现隐匿，无症状。在血钾达6.0mmol/L以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、室性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。,高钾血症的治疗,钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注或静点； 5%重曹100-200ml静点，促进钾离子转移至细胞内。 利尿：速尿20-40mg静注。 葡萄糖+胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：3-4g/1。 口服离子交换树脂15-30g，日三次。 透析疗法：血钾大于6.5mmol/L或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。,急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）,多尿期尿量在3000-4000ml/日之间，重者可达6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。 轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于2.5mmol/L时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。,补钾量,轻度低钾，血清钾在3.0-3.5mmol/L时，每日补钾量3-6g，可口服或静脉补钾； 中度低血钾时，血清钾在2.5-3.0mmol/L之间，每日补钾量6-9g，可口服或静脉补钾同时进行； 重度低血钾时，血清钾在2.5mmol/L以下，每日补钾量9g以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。,补钾速度及浓度,补钾浓度：0.3-0.4%为宜（1000ml液体内加入10%氯化钾30-40ml） 补钾速度：常规静脉补钾应在每小时20mmol/L（1.49g）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时1g；重度低血钾时每小时2g，以输液泵泵入。,急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测