课件：阳明病概论辩证纲要阳明病热证.ppt

辨阳明病脉证并治,主讲：广州中医药大学伤寒论教研室 沈创鹏 指导：广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳,概论,一、阳明生理功能 阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行。,阳明内涵：小肠属于阳明。 据内经“小肠大肠皆属于胃” 据素问“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。 在生理上胃肠相互协调，自成一个特殊系统，实相合拍。 若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之腑，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃。,脾、胃、肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。 小肠分清泌浊，大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下，阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”。,大肠,小肠,脾,喜燥主升,喜润主降,津液,胃,升降有常 燥湿相济,分清泌浊,传导化物,胃,大肠,二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明,津液受伤,阳热亢盛,（津伤热盛）,互为因果,阳明悍热,亡阴三急下,三、证型,阳明本证,邪热郁于胸膈心中懊憹栀豉汤证,胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎汤证 脉洪大,津伤热结于肠潮热谵语不大便三承气 腹胀满痛,阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证,四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除，预后良好，传变少，故云“万物所归，无所复传”，高度概括了其预后。但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。,清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎汤 清热利湿退黄茵陈蒿汤,清法,下法攻下实热燥结三承气汤,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病之义类同 胃、大、小肠，以胃为主 与胃互为表里的脾,胃家,经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215：“胃中有燥屎五六枚” 217：“以燥屎在胃中”,依据:,实,正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱） 阳明病病性里实热证（生理：阳明化生 气血、津液、阳气一经，病理：阳明从 燥化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保 持一虚一实，虚实交替，此即经曰： “实而不满”，若阳明实而不通则胃家 实，即“实而满”）,胃家实： 是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。 启发 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。 诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。,二、阳明病病因病机 原文179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。,原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析：,179条指出太阳少阳误治可转属阳明。 181、185条言太阳转属阳明因发汗太过 或误吐下亦有发汗不彻等来路。 179、185条提示亦有不经发汗或误治， 因燥热亢盛，而形成阳明病。,成因,脉证： 汗出濈濈然、大便难,三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析：,外证,原文：后世陈氏称之阳明经证与太阳经 证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义,身热,汗出,病机：胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸 发热，身热潮热之分）,特征：一般以壮热为多，全身性，一 边壮热边出汗，热不因汗出而衰,病机：胃热炽盛，热迫津出，推之口 渴自在其中。,特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮,不恶寒 反恶热,言表证己解据“恶寒何故自罢”(183) 胃热炽盛，热自内向外透，为阳明热型,脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气,鉴别：,原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者,风寒直犯阳明阳明表证,特征,一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热阳明表证化热入里因阳 明以燥气为本及阳明多气多血一经。,原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析：,无所 复传,阳明为病，多从燥化，成实热结于肠， 留而不去。,正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得 当，传变少，预后良好。,生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如“土” 病理：胃肠素盛，不论初感/他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实,万物所归,2019/8/30,19,可编辑,原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析：,阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实,脉大,素问脉要精微论谓“大者病进”,与原文第30条大而无力，大而无根的“大为虚”截然不同。,第二节 阳明病本证,原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子汤主之。,一、阳明病热证,提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证 分析：,咽燥口苦发热汗出不恶寒反恶热腹满而喘、谵语、脉浮紧,风寒直犯阳明 阳明里热之征,误发汗、温针及下之太早,无形热邪郁于胸膈,心中懊憹 舌上胎者,清宣郁热,栀豉汤,鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证,来路不同 病机则一 热扰胸膈,同,热邪重,饥不能食 头汗出,异,热邪轻,思考：太阳病第76条仅以“心中懊憹”，而221条文中“心中懊憹”与“舌上胎者”俱见，其义何在？,“舌上苔者”一句是上述两证鉴别的要点，亦是本条文辨证的要点、难点。 因首冠“阳明病”加之“心中懊憹”，故要注意鉴别阳明热扰胸膈证与阳明胃热证。,原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，推之，壮热大汗出意在其中。 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应，推之，大烦渴则意在其中。 治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤,方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃和中；免寒凉之石、知，伤胃之弊。 此外，本方属药与粥同煎用于治疗，如白虎、白虎加桂枝汤、桃花汤、麦门冬汤、附子粳米汤、竹叶石膏汤。后世的药粥疗法原于此理。,分析：,影响胃肠气机壅滞不通腹满 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿,胃热炽盛,原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证及禁忌,施治：白虎汤主之 应用：,误汗谵语,治禁,原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析：,太阳病 误治,胃热炽盛,大烦 大渴,白虎汤,时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥,加人参 益气生津,白虎加人参汤,治禁：表未解当然不可用白虎汤（170）,气津两伤,时时恶风、背微恶寒与太阳中风证鉴别。,原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。,提要：继221、222条述水热互结下焦证治及猪苓汤的禁忌证,分析： 脉浮言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利水停下焦 治法：育阴清热利水猪苓汤 方义： 茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴,阳明胃热炽盛之征,对阴伤有热者尤宜,鉴别,阐明阳