课件：痞证证治.ppt

痞证证治,中医学院临床基础教研室,痞证的病因病机,【原文】 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 （151）,患者,脉浮而紧-有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之-反用下法，是为误治 紧反入里-在表之邪，反而内陷 则作痞-表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 -无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳-此仅是气机窒塞不通而已,分析,大黄黄连泻心汤证,【原文】 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 （154）,患者,证候：心下痞-热聚胃脘，痞塞不舒 按之濡-无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 脉：关上浮-关主中焦，浮为阳盛,鼓动气血 治疗：大黄黄连泻心汤-泻热消痞,分析,【原文】 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。（164）,附子泻心汤证,【原文】 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）,患者,证：心下痞-热壅胃滞 恶寒汗出-表阳不足，卫外不固 治：附子泻心汤-泻热痞，固表阳,分析,半夏泻心汤证,伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）,伤寒,病程：五六日 少阳证：呕而发热，柴胡证具-应与小柴胡汤 以他药下之，柴胡证仍在者-复与柴胡汤 虽已下之，不为逆-体质较强，误下其证未变 必蒸蒸而振，发热汗出-得战汗而解,(续),误下后证未变,分析,心下满-表邪内陷，水热互结于心下 硬满-水热结实，硬满疼痛 诊断-此为结胸 治疗-大陷胸汤,误下后变为结胸,满而不痛-误下邪陷，寒热滞于心下而不痛 论断-此为痞 治疗 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤-除热散寒，消痞调中,误下后变为痞证,胃虚痰扰 胃热气逆-呕 中焦斡旋失司 心下痞 气化不利 脾寒下利-下利 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。,生姜泻心汤证,【原文】 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 （157）,伤寒,病史：汗出解之后-汗不如法，或失于调理 病机：胃中不和-脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦 主证：以下痞硬-气滞于心下，痞硬不舒 干噫食臭-谷食不消，饱嗳腐臭 胁下有水气-水气上逆，胁膈满闷 腹中雷鸣-气水相搏，肠鸣有声 下利-中虚失运，水份偏渗大肠,治疗：生姜泻心汤-散水消痞，补中和胃,分析,2019/8/30,15,可编辑,医案选录,岳美中医案:胡某某，男性。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感。经年累月当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食臭”;腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。认为是胃机能衰弱，食物停滞，腐败产气，增大容积，所谓“心下痞硬”;胃中停水不去，有时下走肠间，所谓“腹中雷鸣”。,以上种种见症，都符合仲景生姜泻心汤证，因疏方予之: 生姜12克，炙甘草9克，党参9克，干姜3克，黄芩9克，黄连3克(忌用大量)，半夏9克，大枣4枚(擘)。以水8盅，煎至4盅，去渣再煎，取2盅，分2次温服。 服一周后，所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。 （岳美中医案集1978，46),甘草泻心汤证,【原文】 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。 （158）,伤寒中风,误治：医反下之 主证：下利日数十行，谷不化-肠胃阳虚， 寒水下迫，无腐熟之功 腹中雷鸣-水阻气击 心下痞硬而满-表邪内陷，聚于心下 干呕-胃虚气逆 心烦不得安-火热上炎 再误治：复下之-其痞益甚 治疗：甘草泻心汤-补虚和胃，降逆消痞,分析,旋覆代赭汤证,【原文】 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161） 旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。,伤寒,治疗经过：发汗，若吐若下-误用吐下祛邪之法 解后-表解，但中虚失运，痰饮内生 证：心下痞硬-痰聚心下，痞闷硬胀 噫气不除-肝胃气逆 治：旋复代赭汤-益气和中，平肝降逆,分析,医案选录,一次带毕业生实习，某学生治一妇人，病心下痞而嗳气频作，断为痰气上逆，予旋覆代赭汤，服药不见效，因而请我为之诊治。我全面地检查了病人，.断定该生诊断无误，用方也对，但为何不效了细审其方，发现代赭石用了30克，生姜却只用3片。遂改生姜为15克、代赭石为6克，再服果然见效。 -伤寒论通俗讲话,水痞证,【原文】 本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日即愈。（156）,赤石脂禹余粮汤证,【原文】 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159） 赤石脂一斤（碎） 太一禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,伤 寒,治疗经过：服汤药-误用攻下，阳伤邪陷 症状：利不止，心下痞硬-下后损伤脾胃，寒热 错杂于中，升降失常 治法：寒温并用，补中消痞-甘草泻心汤 服后反应：下利仍不止 -病重药轻 正治：加大剂量，继续服用 误治：医者误认邪实，投以泻下-里阳更伤， 关门不固-利不止 治当：涩滑固脱-赤石脂禹余粮汤,（续后）,分析,误治：温中散寒-投以理中汤 药后：利益甚 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦-理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 治法：收涩固脱 方药：赤石脂禹余粮汤 若服后仍不止：水湿偏渗大肠 治法：利小便实大便-五苓散化裁,（续前）,黄连汤证,【原文】 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173) 黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两 桂枝三两（