课件：病案分析课件.ppt

病 案 分 析,病案,王某，男，24岁.1988年12月25日初诊.婚后10日即感恶寒，发热，至今已有十余日,经西药及输液治疗，症状曾有所好转.但近1周来发热加重，输液用药后热稍减，旋即晚间高热又起，恶风汗出，动则更甚，食少乏力，失眠虚惊。诊见:T39，头面汗蒸，浸湿衣领，裹衣怕风，心中虚烦，不愿多言，舌淡红、苔白，脉浮虚。,病 案 分 析,观点来自：彭 攀 孙启胜,病案分析,主诉：发热10天+，加重一周 诊断: 感冒 虚劳 证型： 感冒风寒、表虚 虚劳肾阴不足,病案分析,分析：风邪开泄腠理，故怕风，汗大泄湿衣。少阴经气不利，故少食虚惊。 汗泄过多，耗伤气津，故心虚烦（也有少阴经气不利所致），乏力懒言，动则更甚。人气在子时最弱，邪气独甚，故夜间高热复起。 病在外，故脉浮，虚于内故脉虚。,病案分析,病因病机：内虚外感 精虚于内，外感于风。精虚于内，足少阴经气不足，与其相表里的足太阳膀胱经御外能力低下，抗邪外出不力。,观点支持资料,灵枢第十、第四十四,经脉节选,（言足少阴肾经）是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(盳盳)如无所见，心如悬若饥状。气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥。是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。灸则强食生肉，缓带披发，大杖重履而步。盛者，寸口大再倍于人迎，虚者，寸口反小于人迎也。,观点支持资料,素问第四十二、第三十九、第四十二、第三十九,风论节选,风者，善行而数变，腠理开，则洒然寒，闭则热而闷。其寒也，则衰食饮；其热也，则消肌肉。故使人怢栗而不能食，名曰寒热。 入房汗出中风，则为内风。 外在腠理，则为泄风。,炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。 劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。,举痛论节选,观点支持资料,灵枢第十、第四十四,顺气一日分为四时节选,春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。,病案分析,病位：风邪在腠理，太阳经 虚在少阴经气。精虚，精不化气，故虚。,治法与方剂,治则：其在皮者，汗而发之，以治其外。 虚者补之，以治其内。,治法与方剂,方药一：桂枝汤合六味地黄丸加减 桂枝 15g 芍药10g 生姜15g 大枣10枚 熟地25g山萸肉10g 干山药20g 泽泻5g 牡丹皮5g 茯苓5g 如桂枝汤将息法: 桂枝汤增桂枝、生姜用量以增强散寒祛风之功，且桂枝尚有于六味地黄丸群阴药中温阳化气之意。减芍药、大枣用量以防酸收敛邪，仍取酸甘化阴之意以补汗泄之阴亏，故减而不去。六味地黄丸重用熟地、山药以补精亏，仍取补而不滞之意，但减少通泄药物的力量以达到重补轻泄的目的。,治法与方剂,其在皮者，汗而发之，以治其外。 虚者补之，以治其内。,方药二:桂枝汤合六味地黄丸加减 桂枝9g 白芍9g 生姜9g 甘草6g 熟地15g 山药9g 茯苓9g 白术9g 百合9g 竹叶9g 方解： 桂枝汤减大枣，因其味甘，易阻脾之运化. 熟地、山药、白术、茯苓、百合，健脾，滋阴补肾 竹叶清心除烦,病 案 分 析,观点来自：王卓慧、钟雪婷、赵翠、李佳丽、王欢,2019/8/30,15,可编辑,主要观点,诊断：发热 证型：气虚发热 病因病机：中气不足，阴火内生,分析 患者结婚前后，由于劳累，可能导致伤精耗气。感受外邪，病程迁延不愈，正气受损。一周前，因复感外邪，邪正相搏而发热加重。正虚邪念，阴火内生，即晚间高热又起。气虚，表卫不固，则见头面汗蒸，浸湿衣领，动则更甚，裹衣怕风；气虚中焦运化失职，则见食少乏力；邪气久滞，郁而化火，正气失和，阴火内生，则见心中虚烦。舌淡红、苔白，脉浮虚均为气虚的表现。,病因病机分析,伤寒论 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 桂枝汤不仅仅对于未解之表，同样有调和营卫之功，可使表除，扶正以祛邪，芍药、甘草酸甘化阴，以资汗源，桂枝、甘草辛甘化阳，以固卫表。,病因病机分析,此案为虚劳所致，不仅有津伤，亦有阳损。 素问至真要大论：劳者温之，损者益之。 脾胃论“百病皆由脾胃衰而生”此处有内热伤中，之表现，加气火关系失调，气机升降失常，导致食少乏力。“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气。”气散则津不顾，可见汗多。 内外伤辨惑论“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度则耗伤元气。既脾胃虚衰元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一负则一胜。”此说明，阴火为内火引起的火热邪气，为元气之贼，在此案解释了心中虚烦不眠之证。,病因病机分析,李东垣在内外伤辨惑论中说“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度则耗伤元气。既脾胃虚衰元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一负则一胜。”此说明，阴火为内火引起的火热邪气，为元气之贼，在此案解释了心中虚烦不眠之证。,治法与方剂,治则：调和营卫，甘温除热,治法与方剂,方药：桂枝加牡蛎、龙骨汤合补中益气汤加减 党参20g 黄芪20g 白术15g 甘草10g 当归15g 陈皮15g 升麻10g 柴胡10g 桂枝15g 芍药15g 生姜15g 大枣10g 龙骨10g 牡蛎10g,方解桂枝汤加龙骨牡蛎,芍药、甘草: 酸甘化阴，以滋汗源。 桂枝、甘草: 辛甘化阳，以固卫表。 龙骨、牡蛎：敛汗。,方解补中益气汤,柯韵伯在名医方论中说：至著劳使形气衰少，阴虚而生内热者，表证颇同外感，惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷阴中而发热，创补中益气之法，谓风寒外伤其形为有余，脾胃内伤其气为不足，遵内经劳者温之，损者益之之义，大忌苦寒之药，选用甘温之品，升阳气以行春生之令。凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭腠理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参以补之；灸甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃以生气，此之为除烦热之全药也。佐白术以健脾，当归以和血，气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞。胃中清气下沉，用升麻、柴胡其之轻而味之薄者，引胃气上腾，复其本位使能升浮以行生长之令矣 补中之剂，得发表之品而自安，益气之剂赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。是方也，用以补睥。使地道卑而上行；亦可以补心肺，损其肺者劳其气，损其心者调营卫也，亦可以肝木郁则达之地。惟不宜于肾朋虚于下者不宣升，阳虚于下者更不宣升也。凡东垣治脾胃方俱是益气，去当归、白术加苍术，木香便是凋中，加麦冬、五睐辈便是清暑。此正是医不执方，亦是医必有方。,补中益气汤治内虚外盛 景岳全书火证指出：“形而火盛者，可泻以苦寒之物；形而火衰者，可以甘温之物。”张氏对补中益气汤极为推崇，盛赞其乃东垣独得之心法。认为东垣拟补中益气汤不仅治劳倦内伤发热之证，对气虚外感也颇适宜。除景岳之外，还有一些医家指出补中益气汤可治虚人感冒，如李汪昂说：“亦治阳虚外感因。”李士才指出：“治虚人感冒，不任发散者，以此方可以代之。”赵养葵亦云：“外感多内伤少者，瘟补中可加发散，以补中益气汤一方为主加味味出入。”,李东垣脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论： 内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。唯当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泄其火则愈矣。经曰“劳者温之，损者温之”，又云“甘温能除大热”。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土，立补中益气汤。,门诊病历,主诉：发热10天+，加重1周 现病史：患者王某，婚后10日感恶寒，发热，至今10余日。经西药及输液治疗，症状曾有所好转。近1周来发热加重，输液用药后热稍减，旋即晚间高热又起，恶风汗出，动则更甚，食少乏力。入院症见：T39，头面汗蒸，浸湿衣领，裹衣怕风，心中虚烦，不愿多言，舌淡红、苔白，脉浮虚。 分析：患者结婚前后，由于劳累，可能导致伤精耗气。感受外邪，病程迁延不愈，正气受损。一周前，因复感外邪，邪正相搏而发热加重。正虚邪念，阴火内生，即晚间高热又起。气虚，表卫不固，则见头面汗蒸，浸湿衣领，动则更甚，裹衣怕风；气虚中焦运化失职，则见食少乏力；邪气久滞，郁而化火，正气失和，阴火内生，则见心中虚烦。舌淡红、苔白，脉浮虚均为气虚的表现。 病因病机：中气不足，阴火内生 鉴别诊断：感冒 诊断：发热（气虚发热） 治疗原则:调和营卫，甘温除热,治疗方案： 1、方药：桂枝加牡蛎龙骨汤合补中益气汤加减（3剂） 党参 20g 黄芪 20g 白术 15g 甘草10g 当归 15g 陈皮15g 升麻10g 柴胡10g 桂枝 15g 芍药15g 生姜15g 大枣 10g 龙骨10g 牡蛎10g 煎服法：以上诸药温火同煎，水沸