课件：临床医学概要再障紫癜描述.ppt

四、再生障碍性贫血 aplastic anemia AA,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,概述,定义 AA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。 临床表现 贫血、出血、感染 分型 重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA 国内： 急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II),流行病学,欧美：4.7-13.7/100万人口 日本：14.7-24.0/100万人口 中国：7.4/100万人口 老年人较高，男、女无明显差异,一、病因和发病机制,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素： 药物：抗生素（氯霉素）、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素接触放射性物质类干扰骨髓细胞的生成。,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子） 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 。 造血微环境缺陷（土壤） 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,发病机制,免疫异常（虫子学说） 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。 多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,（二）临床表现,贫血、出血、感染 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,（三）实验室检查,1.血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血细胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，L,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,发病机制检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 Th1：Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,（四）诊断要点,AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病,AA分型诊断标准,SAA-I（AAA） 发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。 血象具备下述三项中二项： R.C15109/L； N0.5109/L ； BPC20109/L 。 VSAA:N：0.2109/L 则为极重型再障,A A 分 型 诊 断 标 准,NSAA（CAA） 指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS-RA） Fanconi贫血（FA）又称先天性AA 自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征 急性造血功能停滞 急性白血病（AL） 恶性组织细胞病,鉴别诊断,PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,鉴别诊断,MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常,鉴别诊断,FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 可发现Fanconi基因,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少 包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好,鉴别诊断,急性造血功能停滞 1、相同点：与SAA-I相似 2、不同点： 常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复,鉴别诊断,低增生性白血病 1、相同点：全血细胞 2、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多 染色体异常 恶组 1、相同点：全血细胞减少及其相应表现 2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,（五）治疗要点,1.支持治疗 保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗,2.针对发病机制的治疗,（1）免疫抑制治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试 马：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 免：ATG 35mg/(kg.d) 5天 注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素组成强化免疫抑制方案。 2、环胞素 适应全部AA，6mg(kg.d) 疗程要大于1年。 注：使用时要个体化，及时调整剂量 3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,预 防,。对造血系统有损害的药物应严格掌握指征，防止滥用。在使用过程要定期观察血象。 。对接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者，应加强各种防护措施，定期进行血象检查。 。大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。,预 后,NSAA 多数可缓解甚至治愈，少数 进展为SAA-II。 SAA 死亡率高，1/3死于感染、出血。,预后及预防,谢谢大家,第二节 紫癜性疾病,紫癜性疾病： 血管性：紫癜过敏性、感染性、坏血病 血小板性紫癜：再障、白血病、脾亢、尿毒症异常球蛋白血症、阿司匹林和双嘧达莫。 临床表现：皮肤粘膜出血,一、过 敏 性 紫 癜,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,目的要求,1. 了解过敏性紫癜的病因和发病机理。 2. 了解过敏性紫癜的病理改变。 3. 掌握过敏性紫癜的临床表现和治疗。 4. 熟悉本病的诊断和鉴别诊断。,概 述,过敏性紫癜（anaphylactiod purpura)又称亨-舒综合征 是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。 以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。 尤以皮肤紫癜最有特点。,发病情况 年龄：学龄及学龄前儿童多见(28岁) 性别：男女 1.42:1 季节：春秋季多,（一）病因和发病机制,尚不清楚， 可能与以下因素有关：,1.感 染,细菌：B溶血性链球菌感染呼吸道 病毒：麻疹、水痘 寄 生 虫,2.食物-对异性蛋白过敏。,牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾,3.药物,抗 生 素 解 热 镇 痛 剂,4.其 他,花 粉 虫 咬 预 防 接 种,发 病 机 制,各 种 刺 激 因 子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A免疫复合物,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环 境,发病,病 理 改 变1,1. 全身性小血管无菌性炎症（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。 皮肤 真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。 肠道 因微血管血栓形成出血坏死。,病 理 改 变2,2. 肾脏改变 多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。 严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增殖性肾小球肾炎改变。,新 月 体 的 形 成,病 理 改 变3,3. 免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA颗粒纤维蛋白沉积。,免疫荧光可见： IgA颗粒纤维蛋白沉积,（二）临 床 表 现,本病多见于28岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主 少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现 各种症状可有不同组合 其它：循环、神经、呼吸系统 在起病前13周常有上呼吸道感染史。,临 床 表 现1,1. 皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。 （特征性表现） 部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见 性质:大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现 紫红色 暗紫色 棕褐色消退 伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,2019/8/31,57,可编辑,（二）临 床 表 现2,2. 腹型-消化道症状：是急性期常见的死因。约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊) 反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛， 恶心、呕吐、呕血和便血， 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。,临 床 表 现3,3.关节型-关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限. 成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。,临 床 表 现4,4. 肾脏表现： （决定远期预后），国内报道约30%60%的患儿出现肾脏损害。 常在紫癜后24周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。 症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约%发展为慢性肾炎，0.10.2 %发生肾功能不全。,* 紫癜性肾炎（临床分型） 单纯肾小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾小球肾炎 肾病综合症 急进性肾炎 慢性肾炎,临 床 表 现5,5. 其他症状： 神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷 呼吸系统:气急、少见肺出血 循环系统:心肌炎、心包炎等 还可出现肌肉内、结膜下出血及睾丸炎等。 中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血,（二）实 验 室 检 查,无特异性 外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。 1.约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。 2.尿常规：紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。 3.有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性.,实 验 室 检 查2,免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。 其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠； ECG、EEG、MRI、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。,（四）诊断要点,皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助； 非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。,诊 断,分型： 皮肤型：典型皮疹 腹型： 典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾型： 典型皮疹+肾损害 混合型：典型皮疹+两个及两个以 上系统损害症状,鉴 别 诊 断,特发性血小板减少性紫癜 外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻 细菌感染 其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等 肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别,（五）治疗要点,本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗， 尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。,治 疗1,1. 一般治疗： 急性期卧床休息；少渣饮食 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食； 有感染时加用抗生素； 注意寻找和避免接触过敏原。,治 疗2,2. 对症治疗： 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。 消化道出血时静滴西咪替丁,必要时输血。,治 疗3,3. 抗凝治疗： 阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿司匹林等。 小剂量肝素预防紫癜性肾炎。 血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。,治 疗5,4. 肾上腺皮质激素: 不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。,治 疗,使用激素的指征： 严重血管神经性水肿 严重腹痛合并消化道出血 严重肾脏病变 用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程,治 疗6,5. 肾功能衰竭 ： 可采用血浆置换及血液透析治疗。,治 疗7,6. 对于严重的病例 ： 可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。 7. 中药:补肾益气、活血化淤,病 程 及 预 后,自限性,绝大部分患者预后良好，轻症710天痊愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；发生肾衰者或颅内出血者预后不良。,小 结,1. HSP 是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。 2.HSP临床表现：皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状。 3.皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现。 4.HSP治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激素治疗必须要有指征。,二、特发性血小板减少性紫癜,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,定 义,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。,分 类,急性型ITP 慢性型ITP,（一）病因和发病机制,1.感染 ：细菌或病毒 2.免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,3.肝与脾作用 脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾 肝脏也会破坏血小板 4.其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加,二、临 床 表 现,急性型 常见于儿童，多在发病前12周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。 慢性型: 多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：,（三）实验室检查,1.血常规：血小板检查 急性型多20109/L 慢性型多在50109/L左右 2.骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞成熟障碍 急性型：轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多 慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多 3.血小板生存时间：90%以上缩短 4.血小板相关抗体（PAIg)、补体(PAC3)阳性,四、诊断要点,1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏 2.多次检查血小板计数减少 3.脾不大或仅轻度增大 4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5.泼尼松或脾切除有效 6、排除其他继发性血小板减少症,以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短,急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板,慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板,鉴 别 诊 断,SLE、脾亢 AA、AL、 Evans综合症、TTP,治 疗 目 的,控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数,1.一 般 治 疗,限制活动 避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物,2.肾上腺皮质激素首选,剂量：泼尼松12mg/kgd，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)维持36个月 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,泼尼松作用机理： 抑制抗体生成、抑制抗原抗