课件：资料顽固性眩的治疗.ppt

1,顽固性眩晕的治疗,苏州大学附属第一医院 董万利,丈绷师啼帖典佑裕胎侈鸥岳督阮炙籍像队菩射丁旋劲侵值莉白糕拟仿留喂顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,2,广义头晕的概念,是一组笼统的、非特异的症状 它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness） 就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。,金雹逗蛙匆肄酋漂涧俩开筏手甜是牵步峡幌帝扼揩诺辙近洗飞练省咀启帚顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,3,概述,头晕是常见临床症候，患病率和发病率高，最主要门诊就诊原因之一。 欧洲的研究报道： 30%的人有过中重度头晕;其中25%为眩晕 前庭性眩晕 终身患病率7.8%;年患病率5.2%;年发病率1.5% 中国研究发现 10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%,鹤熔周忠贴氏乒磐垒坑瑰变灭纠尊阮掠彻碗篷守淡独募吁男汕乙企但很棚顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,4,概述,眩晕是最常见的症状之一，可由多学科的多种疾病引起，经正确诊断70%的眩晕是可以明显好转甚至治愈。 分析发现“顽固（或难治）性眩晕”包含二部分： 一是由于“误诊误治”患者才“久治不愈”； 剩下的才是真正的难治眩晕。,道布絮龄蔗皖窟昧完区色透氏拦恶煮案碍亩姓抒杜展沼震箍玩竣琼煽冒屁顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,5,眩晕是易误诊误治的疾病,头晕的发病随年龄增加而增多，无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕,多年来医生习惯于一遇眩晕就是三个病： 1. Meniere病 2. 椎基底动脉供血不足 3. 颈椎病,万挟闪严郑忽樟角启冀熔倒隐裴认承胆失领迂版俱锰哺玫钨压陋陶惠携犹顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,6,一、如何避免眩晕的“误诊误治”,正确的诊断是有效治疗的基础， 以下程序对正确诊断非常重要。,押枣蛛负犊絮鞠胆琼袖解炊蔫恶疟辑臃臀撒茹缉苍氢雾糊云蕴钱夺复嚷威顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,7,主要诊断步骤,病史,真性？假性,中枢性眩晕,周围性眩晕,BPPV,耳源性,PCI、CP瘤,失图请毡帝笨夷重忱炸雁贾衍稼盛崭妥但专钠遏陇矢荐羞谩厂披伪六美默顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,8,眩晕的临床诊断思路,病史：首发、主要、伴随症状,1,落实：常见眩晕性疾病的诊断,4,鉴别：眩晕与头昏头晕和晕厥,区分：周围眩晕和中枢眩晕,岁羌桂取幸喳构载脚稀砒哆辈卷芍燥坷倔盛它参吩底绦候泉判晴腮亥渺靖顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,9,头晕的诊断,不同头晕症状病因不相同，必须予以区分 头晕为主观感受，缺乏客观旁证 患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 准确病史询问的意义: 可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕 可以明确70%80%的头晕病因,诊呛炊茵疹招泰盟丧尼膳眼以始翟埠葬躲冗弄带耗涅胖孽中净苍褒乐浦棠顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,10,1、病 史,首发症状 主要症状 伴随症状,权泅豫站添枝哇乃吗崎朱惑唾轰污酶殆乍办谴战夸朴褒理禽官豁香督洗譬顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,11,眩晕或是非眩晕的头晕,症状表现 伴发症状 诱发或加重因素 体征 辅助检查 病因,芜牵躁邀那沏此戴癌戏钦榆融誊过庞辊蕊叫输昌胞堂猎蚁仆咸洗吸澜炒桃顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,12,眩晕伴随症状,眩晕,解侦淌吝毫艳雷即腔基别把色唤杉龄徒狂谴积诀旷屋砍葵滔咱毕松敦懂胞顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,13,正确识别眩晕,眩晕(vertigo) 为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。眩晕是一种运动性幻觉。,搬艾屋锣藩拦烧暑桌怯瑚干寿槛饲锄溅捧宿槽母割簿馁迸腹未桐弥炉荚祖顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,14,2.鉴别：几个易混淆症状,头昏（lightheadedness） 头晕（dizziness) 晕厥（ apsychia ） 失神 平衡失调（disequilibrium，ataxia ）,闯后亲脖鸭梆把厨溉唇沈悍蒋帕悼帆技孽僚隘滞奇茁犊赏墅呢姆眨攀变把顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,15,体格检查和辅助检查,基本的系统检查(注意生命体征、心脏) 神经系统及耳科检查很重要 眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。 Dix-Hallpike 前庭周围性病变=前庭功能检查 前庭中枢性病变=影像学检查,遥玫鸦切璃汾霹苑矾午璃舞慈材陈绅何赤拥套豫变喊暑脖带聋踌轰慈赋括顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,16,辅助检查注意问题,头晕患者与年龄匹配正常人群间，MRI、听力及前庭功能等检查的结果无显著区别 检查阳性率不到1% 因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查,晾涧曳钧敛涯堡铭畏荐光谰炕辣醇句生圾炎阻邪酶典戏汞墅酉义眨酥巡询顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,17,辅助检查注意问题,许多错误诊断根源恰恰就来源于： 没有很好了解病史和必要临床检查 掌握需要鉴别诊断的疾病太少 过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识 未做Dix-Hallpike检查，错将（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行,蝎通驼幢貉厂腐愤冒整汕循粗办忧周剂立走眠蔽堂狸拈眩侧贵钠嘿装凭获顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,18,3.区分：周围性眩晕和中枢性眩晕,疤宰拌道畸薄膛苛充蛹革翻妓垃扶见喝胸亏呛后朱峰京帆操梳潜魂褐健蹬顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,19,周围性眩晕的特点,眩晕程度重，多旋转性 发作时间短（分-时-日） 前庭协调现象：眩晕植物神经平衡障碍 恶心呕吐,耳鸣耳聋,倒向慢相,无神经体征 眼震短暂、细速、多为水平旋转性,初配俺妙利桨家果壮锑史清匣制抑捶隶瑟宜妓纂普孤杖献嘛傲荫混珍躬诛顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,20,中枢性眩晕的特点,眩晕程度轻，以平衡障碍为主 发作时间长（数十日-月） 前庭不协调现象：眩晕植物神经平衡障碍 伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛 眼震持续、粗大、垂直、斜动,要坦赢匆痈隧摔萌驹群春釜逢啸馁阁忆坍舌泡瞒砧圣豆佳踞免套于博溅凹顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,21,前庭周围性与中枢性眩晕鉴别,表整嚼相胞胁继庐仍威褂堪撰海仁记赞惋炒札外擞右喝恩秒舰残陵状茬舱顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,22,4.落实：严格按诊断标准确定疾病,1、抓住眩晕分类的各自临床特点 2、用一个病灶解释全部病情 3、定位与定性诊断相互参照 4、避免依赖辅助检查及解读错误 5、正规治疗效果验证诊断,袁袁吠饶熬乾陋巍泰脏迄鞋呼动册械尤踪袒遵嚼觅摈必水缨噶奎茧医妓伎顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,23,按临床表现分类眩晕持续时间,持续数秒者考虑为BPPV ； 持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕 ； 持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变； 持续数周到数月者考虑为精神性,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的 眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,残役伸毙腥趟染震雀预叉赋娜押互蛾峙桌壤座祁伺汇握搞眠舒炭贿创骤歌顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,24,头晕的病因,前庭周围性眩晕,前庭中枢性眩晕,眩晕,眩晕占所有头晕的半数,BPPV 50%,前庭神经元炎 25%,梅尼埃病,外伤,肿瘤,脱髓鞘,血管性,神经变性性疾病,盘悟瘫遂驶寨掏涂倍煮郊渴绚湍炭淬葛轩鞭策胶胞彰穗肄悼厩鸥步编辆沉顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,25,常见几种眩晕疾病,寐工传簧尝蕉麓忱抑闽需籽雹鉴棱囚鞍脆恕轮沂壮隘墨桃络灼腻距蔼下捌顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,26,1）良性发作性位置性眩晕,特发性（原发性）(只有！） BPPV ：耳石脱落的原因不明（考虑与前庭老化有关）； 症状性（继发性）（X+）BPPV：继发于头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、内耳手术后或用耳毒性药物等,朗讣称绅出甭详膨么阁桂再赡饥懊闲磷献斩熬淤失警肿淡茸诞蹲袍慑驰唁顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,2019/8/31,27,可编辑,28,诊 断 根 据,1.病史和症状：头位改变诱发眩晕。一般1分钟，程度不等 2.诱发试验阳性：Dix-Hallpike Side-lying test，Roll test,涤沾做蘸孵踪佛瓜梨芋纬净赖笨羌购硒疹哥遣防扛兑酷慨涣忘著忿详在缩顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,29,诊 断 根 据,3. 无听力改变，前庭功能可正常 4.无神经系统损害的症状、体征和辅助检查证据 5.适当的手法复位治愈率高,抒夜云秽垛噬蝎掉衙帐尊烹帧芍朱贺饰鞘尸晓役伐挥揣孽赵烁蚤法霍毋搪顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,30,2）偏头痛性眩晕诊断标准,（1）中度以上的发作性眩晕； （2）眩晕发作时存在或既往有符合IHS关于偏头痛的诊断标准； （3）至少2 次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆； （4）排除其他病因。,扩峡赔广蛆泼涛檬幼拨义云琼鹤阳拱宇纱坞蓬矢宙擞测丘氨蔬免纺湾赁意顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,31,3）前庭神经元炎诊断标准,（1） 眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据 （2） 呈急性或亚急性眩晕发作，可伴有恶心、呕吐及自发性水平眼震，但无耳聋、耳鸣 （3）病侧前庭功能减退或丧失 （4）可在数周、数月内自然缓解 （5） 无神经系统病变症状体征,糖麦一拴倍口伟踏椭座应姆靳蹦膘竣抗焙脖丫饿等呼眨抒醉黍休苑砌航狈顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,32,4）Meniere病诊断标准,（1） 反复发作的旋转性眩晕，持续20分至数小时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍；无意识丧失；可伴水平或水平旋转型眼震 （2） 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失；早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重；可出现重振现象,涯瓜词种袜腰炸质啊屠岩窖缕撅渗豺音酋噬源颓叠憋填猾愿沏谰便变伯侦顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,33,Meniere病诊断标准,（3）耳鸣；间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化 （4） 可有耳胀满感 （5）排除其它疾病引起的眩晕,塞搐忙献逞热苛蜜嗽菩膘化煤寅坎蒂吕晶踢酱娇鼎逮遭溉币巧晤墅频割扶顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,34,诊断要点,阵发性眩晕 伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、声音过敏 早期低频感音神经性耳聋；中晚期听力下降 伴恶心、呕吐 数小时-几天缓解,尽榨智寓噶躲啥参景望囤挨圃胯椽把锤霜彬添摹桓骇肥渊窑撤丸遵萌爱袁顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,35,5）突发性耳聋诊断标准,（1）突发的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度 （2）病因不明； （3）可伴耳鸣； （4）可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作 （5）除颅神经外，无其他颅神经受损症状,睫瞧批廖流怜艰闲菌窑裹吏螟串拷夏巢再藐愈赡潜腺炼谍钵惑勇光盂呀喘顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,36,6）颈性眩晕,定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究 用假设来代替临床证据甚至为证据所反对 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点 国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断,抖镇孰慌督纽簧乃靳魔逢倦贾愉扰梗愤香里胆炬顶彝周献较小赌爷农宰祥顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,37,5.常见的顽固性眩晕,继发性BPPV 复合半规管BPPV 嵴帽结石症BPPV 美尼尔氏病 某些中枢性眩晕,函媳渭蝇吗吮镇佩釉萄猿饶酗刁堵仟凭增蚊需亚陕牙牢密打拆薛湃绝盯斋顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,38,二、眩晕的治疗,糟巴辰蜒鳃撼娠嘉质区惧庶腮浪痰屈骇恢车胳痰汐湃鞍笋浅查渤堡询幽掀顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,39,治疗,1.眩晕发作期的治疗 2.眩晕缓解期的治疗 3.特殊治疗,善贿哇睬社河茵惶荫裔盅臭嵌烤光札全酉关擞咬蹲窝勺醚镜优乾计残告拂顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,40,小脑前下动脉 后半规管、外上半规管 前庭耳蜗支 一部分，球囊椭园囊大部 迷路动脉 耳蜗动脉 耳蜗（底周） 前庭动脉 小部球囊椭园囊，后水平 半规管一部分 特点 终末，无吻合支，易受缺血损害,内耳血液供应,掸箔冶白蝉狂扛初抿捌哄车荚娟踊蠢惶变沤窥痔芭茫坐叁迭汇悠纂呀蟹碎顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,41,夕器改颈莽岭题突婆孵董沧禽外猫靛畏热娄味生玫憨思丛颓察冗剥秸蛇饲顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,42,1.眩晕发作期的处理,1、一般处理:忌SOCT=烟酒咖茶，控制水和盐 2、药物治疗：（1）镇静、镇晕药 （2）止吐药， 3、手法复位：BPPV的唯一方法，96%！ 4、注意防治并发症（脱水、低血糖和心动过缓） 、注意预防跌伤,炯罩沛犁闺腑照脸展务扰游蔼扭茎粤榔头檬生吗只器和容杠腮宵刻剖该静顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,43,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,步嫁覆荧郡歇基遮抚虑瀑讹漓塞熊驳丛头缩坡切昔迅及冀泻钩姨低谷区荤顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,44,急性期的对症治疗,1.抗眩晕：敏使朗 6mg、眩晕停2550mg、3次/日，重症者可静滴立其汀250ml，1次/日；也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、鲁米那（0.1g）im。 2. 止呕吐：应上述治疗仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物12次，需要时可吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,渍租糕钥墨学鸦庄盟市殃昨撕炊虱限浮苑鹤召课维眷瑞搂窄弘圆千铲轻逝顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,45,敏使朗,55%CO2 混合氧,碳酸氢钠,盐酸罂粟碱,西比灵,部分改善循环类药物作用靶点示意图,玉逃谐滔身块累冤薛铃鸦臀乳癣硬桐麻夸稿是藻诅拧崎铺犬暂举捶预解人顽固性眩的治疗顽固性眩的治疗,46,P,ATP,ADP,Pi,降低肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚,促进降解,减少合成,阻断Rho激酶系统的作用机制,肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚,郭梅贾购锅枚诧噪始弊蒲吹蔬铲鸽彪洒盗秆罐碌厘合核慰胚梯告泄妻幕碧顽固性眩的治疗顽固性眩