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胸部检查 CHEST EXAMINATION,江苏省人民医院呼吸科 齐栩,范围：颈部以下，腹部以上 检查内容： 胸廓(thoracic cage) 12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨 胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、 支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。,第一节 胸部的体表标志 一、骨骼标志 胸骨上切迹：胸骨柄上方。气管位于其正中 胸骨柄：胸骨上端，六角形，上部两侧与锁骨连接，下联胸骨体； 胸骨角：标志 与第二前肋骨连接，为 计数肋骨顺序标志； 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第五胸椎水平,剑突：胸骨体下端的突出部分，三角形，正常大小变异。 腹上角：胸骨下角，左右肋弓会合而成，正常70110度，瘦长者角度小，矮胖者角度大。其后为肝左叶、胃及胰腺； 肋骨：12对，前后连接，肋软骨，17，810（肋弓），11和12（浮肋）；,脊柱棘突：后正中线的标志。第7颈椎棘突； 肩胛骨：肩胛冈及其肩峰端突出。位于后胸壁28肋间。直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋间隙或第8胸椎； 肋脊角：第12肋骨与脊柱的夹角，其前为肾脏和输尿管的位置。,二、垂直线标志 前正中线：胸骨中线，胸骨正中； 锁骨中线：肩峰端，胸骨端； 胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线之间； 腋前线：通过腋窝前皱襞； 腋后线：通过腋窝后皱襞； 腋中线：通过腋窝顶端； 后正中线：脊柱中线，通过椎骨棘突。,三、自然陷窝和解剖区域 腋窝：上臂内侧与胸壁相连的凹陷部； 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，气管位置； 锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，两肺上叶肺尖上部位置； 锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，两肺上叶肺尖下部位置； 肋间隙intercostal space 两个肋骨之间的空隙，横坐标。 肩胛上区：肩胛冈上方，相当于两肺上叶肺尖下部位置； 肩胛下区：肩胛下角连线与12胸椎水平线之间； 肩胛间区：两肩胛骨内缘之间。,3、区域 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,小 结 一骨一棘带四角 还有三区和五窝 外加七条垂直线,四、肺和胸膜的界限 气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)气管 自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。,右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。,肺尖：突出于锁骨之上，最高点在近锁骨的胸骨端，最高点在锁骨之上约3cm，达第一胸椎水平； 肺上界：投影呈上凸弧形，始于胸锁关节，向上至第1胸椎水平，然后向下至锁骨中1/3与内1/3交界处； 肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。,肺内侧界：在胸骨后方，自胸锁关节处下行，在胸骨角水平两肺靠近，向下至第4肋软骨水平分开，右侧几乎直线向下，至第6肋软骨水平转向右。左侧向左达第4肋骨前端，向下至第6肋软骨水平再向左。,肺下界：前胸向外下延伸，后胸水平。 前胸部始于第6肋骨； 锁骨中线达第6肋间隙； 腋中线达第8肋间隙； 肩胛线位于第10肋骨。,叶间肺界：两肺的叶与叶之间由脏层胸膜分开，称为叶间隙。 右肺上叶与中叶的叶间隙称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。 右肺上叶、中叶与下叶的叶间隙称为斜裂 左肺上叶与下叶的叶间隙称为斜裂。均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连接处。,胸膜：覆盖在肺表面为脏层；覆盖在胸廓、膈肌及纵隔表面为壁层。负压，少量液体。 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折，23个肋间高度，深吸气也不能被肺充满。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁 1静脉：正常不可见；充盈或曲张上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环。辨别血流方向的方法； 方法 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义：腔静脉梗阻,2皮下气肿：皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音；,3胸壁压痛：外伤、炎症、骨折等；白血病胸骨叩、压痛； 4肋间隙：凹陷肺不张、毁损肺、肺纤维化；膨隆气胸、胸水、肺气肿。,二、胸廓 正常椭圆形，两侧基本对称（胸大肌稍差别），前后左右径比例1：1.5； 1扁平胸：前后左右径比例1：2，见于瘦长体型、消耗性疾病（如肺结核、肿瘤等）； 2桶状胸：前后径增大，等于或超过左右径，呈圆桶状。肋骨变平，肋间隙增宽，腹上角增大。见于肺气肿、老年、肥胖；,3佝偻病胸： 佝偻病串珠胸骨两侧肋软骨与肋骨交界处的串状隆起； 肋膈沟下胸壁肋骨外翻，膈附着部位胸壁内陷； （1）漏斗胸剑突处显著内陷，形似漏斗； （2）鸡胸前后径大于左右径、上下距离短、胸骨下段前突、两侧肋骨凹陷。,Barrel Chest Anteroposterior diameter increase Ratio 1:1 COPD,Pectus carinatum (Pigeon chest) AP diameter transverse diameter(前后径大于左右径、上下距离短) Prominent sternal protrusion(胸骨下段前突) Ribs fall away on either side(两侧肋骨凹陷),Pectus excavatum Indentation of lower sternum above xiphoid process(剑突处显著内陷，形似漏斗),4胸廓单侧或局限性变形 隆起 单侧： 气胸、胸腔积液 局限： 心脏扩大、心包积液、主 动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤 塌陷 单侧: 肺不张、肺萎陷、肺纤维 化、广泛胸膜肥厚、粘连、 胸部手术,5脊柱畸形：胸椎畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸，严重时影响呼吸和循环功能。 意义：脊柱结核、发育畸形、类风 湿脊柱炎、佝偻病等。,三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈圆柱形，乳晕及乳头有色素沉着。 视诊 1对称性：两侧基本对称。一侧增大炎症、肿瘤、囊肿、先天畸形；一侧缩小发育不全。 2表观：颜色、外形、乳晕、溃疡、瘢痕等 红肿炎症（伴局部热、痛）或癌性淋巴管炎（常不热）；“桔皮” 或“猪皮”样变癌细胞阻塞淋巴管，毛囊及毛囊孔下陷。,3乳头：位置、大小、对称否、有无分泌物、内陷 内陷自幼（发育异常）、近期（癌肿）； 分泌物乳腺导管病变 血性：癌 清亮变黄：慢性囊性乳腺炎 男性：内分泌、肝硬化乳腺炎、 良恶性肿瘤（血性）； 色素沉着肾上腺皮质功能减退；,4 皮肤回缩：外伤或炎症致局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，悬韧带纤维缩短。 5 腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡等, 触诊 上界：第2或3肋骨 下界：第6或7肋骨 内界：起自胸骨缘 外界：止于腋前线 方法 坐位：先两臂下垂，后高举过头或叉腰；卧位：适当抬高肩部。 分内上、外上、内下、外下4个象限记录。 手平放，指腹轻加压，旋转或来回滑动。 先健侧后患侧，沿外上、外下、内下、内上顺序（左侧顺时针，右侧逆时针），最后触诊乳头。,不同时期乳房质地不同： 青年：软、均一性 月经期：紧张感 妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感,触诊内容 1硬度和弹性：炎症或肿瘤浸润皮下组织时发生改变，硬度增加，弹性消失； 2压痛：炎症明显，癌症常无痛,触诊内容 1硬度和弹性：炎症或肿瘤浸润皮下组织时发生改变，硬度增加，弹性消失； 2压痛：炎症明显，癌症常无痛,3包块： 部位：按象限或时钟钟点方位及距乳头距离描述； 大小：描述长、宽、厚； 外形：表面平滑、边缘规则否；边缘是否迟钝或与周围组织粘连否。多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。 硬度：柔软、中等或质硬；良性肿瘤多呈柔软或囊性感；坚硬伴表面不规则者多为恶变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。 压痛及其程度：炎性疼痛明显，恶性肿瘤多不痛； 活动度：良性包块易活动，炎症较固定，晚期癌肿固定； 周围淋巴结：腋窝、锁骨上窝及颈部；,良性包块 恶性包块 外观 皮肤正常或红肿(炎性包块时) 局部皮肤可呈深红色，浅表血管可 见毛囊及毛晕局部皮肤外观方向呈“桔皮” 或“猪皮”样改变。可有乳头回缩。 触诊 可有压痛（炎性包块） 一般无压痛。 表面及边缘多光滑规整， 表面及边缘迟钝，凹凸不平。 与周围组织一般无粘连， 与周围组织粘连，边缘多固定。 活动度较大。 质地多呈柔软或囊性感 质地多坚硬 一般无腋窝、锁骨上窝 后期可有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大， 淋巴结肿大，如有应有压痛 但无压痛。, 乳房常见病变 1急性乳腺炎：红、肿、热、痛，单侧，伴全身症状； 2乳腺肿瘤： 良性纤维瘤、囊性增生。质软、活动、稍痛； 恶性质硬、粘连、“桔皮”样皮肤、乳头内陷、淋巴结转移。 男性乳房增生：内分泌紊乱，如应用雌激素、肾上腺皮质功能亢进和肝硬化等。,2019/8/31,50,可编辑,小结,胸壁-静脉曲张、皮下气肿、 压痛 胸廓-正常、异常 乳房-视诊 -触诊,第三节 肺和胸膜,一、视诊 呼吸运动：由膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成，受中枢神经和神经反射的调节而实现。 观察呼吸的方式和有无呼吸困难。,呼吸方式： 腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童以前者为主，女性以后者为主。 胸式呼吸受限肺、胸膜和胸廓病变，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。 腹式呼吸受限腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。,有无呼吸困难： 吸气性呼吸困难上呼吸道阻塞（如气管异物），气流进肺困难，吸气时间延长，胸腔内负压增高，形成“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）； 呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,类型 病因 端坐呼吸 心血管系统病变（心 力衰竭、二尖瓣狭窄） 转卧或折身呼吸 心力衰竭 平卧呼吸 肺切除术、神经性疾 病、肝硬化、低血容量,Litten现象：又称膈波影，是借光线照射显示膈肌移动的一种现象。正常值为6cm。,呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状,疾病 呼吸困难 伴随症状 哮喘 发作性，缓解期无症状 胸闷、气喘、咳嗽、咳痰 肺炎 逐渐起病，劳力性 咳嗽、咳痰、胸痛 肺水肿 突发 呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、 夜间阵发性呼吸困难 肺纤维化 进行性 呼吸增快、干咳 气胸 突发、中，重度呼吸困难 突然胸痛 肺气肿 逐渐起病，重度呼吸困难 胸闷、气喘 慢性支气管炎 疾病进展和感染 慢性咳嗽、咳痰 肥胖 劳力性,呼吸频率：正常成人静息时1618次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。 新生儿44次/分，随年龄增长而渐变慢。 。 1呼吸过速：超过20次/分。发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。体温升高1，呼吸增加4次/分。 2呼吸过缓：低于12次/分。使用麻醉剂、镇静药，颅内压增高。,3呼吸深度变化： 浅快呼吸肌麻痹、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸水、气胸、腹水等； 深快运动、紧张、情绪激动(过度通气可造成呼吸性碱中毒）； 深而大（Kussmaul呼吸）代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）。,AWSE,影响呼吸频率和深度的因素,增加 减少 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 焦虑 重症肌无力 阿司匹林中毒 麻醉药过量 低氧血症 肥胖 疼痛,呼吸节律：正常静息状态时基本匀齐。 1潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，浅慢深快浅慢呼吸暂停，周而复始。周期长30秒2分，暂停530秒。 2间停呼吸：Biots呼吸。几次有规律的呼吸后，突然停止，再开始呼吸，周而复始。, Respiratory Rhythm,Tidal Breathing Cheyne -Stokes,Biots Breathing,上述呼吸均为呼吸中枢严重抑制，调节呼吸的反馈系统失常的表现（二氧化碳积聚刺激呼出，刺激解除呼吸暂停二氧化碳再积聚），多发生与脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统病变和糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。尤其是间停呼吸更为严重，常在临终前发生。,抑制性呼吸：多为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地抑制，患者表情痛苦，呼吸浅快。常见急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部外伤等。,叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症。,Sighing Breathing,常见异常呼吸类型的病因和特点,类型 特点 病因 呼吸停止 呼吸消失 心脏停博 Biots呼吸 规则呼吸后出现呼吸停止，周而复始 颅内疾病、药物引起呼吸抑制 陈-施氏呼吸 不规则呼吸呈周期性 药物、充血性心力衰竭 Kussmaul呼吸 深大呼吸 代谢性酸中毒,二、触诊 胸廓扩张度：胸廓随呼吸的运动幅度而变化，两侧比较。 检查方法：前胸拇指指向剑突，手掌置于前侧胸壁。后胸两手平置。 一侧扩张受限：大量胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张。,(一) 胸廓扩张度 (Thoracic expansion) 即呼吸时的胸廓动度 The hands movement should be symmetry Localized pulmonary disease may cause one side of the chest to move less than the other side. 前胸拇指指向剑突，手掌置于前侧胸壁。 后胸两手平置。, 语音震颤：语音通过呼吸道传到胸壁引起的震动，由手触及，称触觉语颤。 检查方法：两手掌尺侧放对称部位，发“yi”音，自上至下，从内到外比较。 影响因素：发音强弱，气管通畅，肺泡含气多少，胸壁厚薄。 通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体 正常差别： 男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上,(二) 语音震颤 (Vocal fremitus ,Tactile fremitus) Technique two:Use palmar surface of both hands and places against the patients chest wall，Ask the patient say “yi”. Speech creates vibrations that can be felt on the chest wall.,语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。 最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙； 最弱区：肺底,1语颤减弱：肺气肿含气过多；阻塞性肺不张支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚；胸壁皮下气肿。 2语颤增强：肺实变（语颤传导良好）大叶性肺炎实变期、肺梗死；肺空洞（共鸣）空洞性肺结核、肺脓肿。,胸膜摩擦感：皮革摩擦的感觉。 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等,三、叩诊 叩诊的方法 1间接叩诊法：常用 (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 2直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩诊。 叩诊注意点：自上而下、平行肋骨、力量均匀、腕关节运动。,三、Percussion, 叩诊的方法: 直接叩诊:中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感判断病变情况。 适用于面积大的病变： 胸膜肥厚，大量胸、腹水,Place the left middle finger against the interspace（欲叩诊部位）.,Indirect Percussion, 影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气多少、胸廓骨骼支架、有无积液。 变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水肿、胸腔积液等； 变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。, 叩诊音的分类： 1清音：音调较低（频率100128次/分），振动持续时间较长，是正常肺部叩诊音，表明弹性、含气量、密度正常； 2鼓音：音响较清音强，振动时间长，叩诊含气较多的空腔器官时出现，如正常胃泡区。病理上见于肺空洞、气胸、气腹等；,3过清音：介于清音和鼓音之间，音调较清音低，音响较清音强，临床上见于肺组织含气增多肺气肿； 4浊音：音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音，正常见于心、肝等实质脏器被肺组织遮盖区，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺组织含气量减少，如肺炎等；,5实音：音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，正常见于实质器官无肺组织遮盖，如心和肝脏的绝对浊音区。病理上见于大量胸水、肺实变。 比较：（音调）实音浊音清音过清音鼓音（音响和持续时间） 浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异 1. 正常肺部叩诊音响-清音（其强弱和高低与肺含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。） 2. 正常肺部叩诊音生理变异 （1）上比下浊（肺上叶的体积较下叶小， 上胸部的肌肉较厚） ； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左