肿瘤患者规范化营养支持治疗.ppt

肿瘤患者规范化的营养支持和治疗,目录,肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗,肿瘤患者营养素代谢特点,糖大量消耗,脂肪动员加速,蛋白质丢失,肿瘤细胞消耗大量葡萄糖,肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶,Cori 循环,正常组织利用脂肪,正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少,肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白,肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,产生2分子ATP,消耗6分子ATP,较正常情况，1分子葡萄糖氧化产生28个ATP,有氧代谢,肿瘤患者的营养代谢特点,Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,“厌食”,“炎症反应”,神经肽Y的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱 多种细胞因子作用,肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者,M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,患者体重动态测定可评估营养状态* 在诊断时，约有50%的患者已有体重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高* 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%,恶性肿瘤患者营养不良发生率高,*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2,3个月内体重下降超过正常的5% 6个月内体重下降超过正常的10%,营养不良,肿瘤患者营养不良发生率高达40-80%,不同肿瘤的营养风险发生率,A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast.,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.,肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状,Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.,影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗,Nutrition & Diet Therapy, 7th edition,体重减轻是肿瘤患者常见的表现,肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗 体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短 当体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.,不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002) 发生率的变化（%）,前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，2014,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗,目录,有营养风险总并发症和感染并发症更高,总并发症,感染并发症,有营养风险总死亡率高和住院时间较长,死亡率,住院时间,恶性肿瘤患者的营养不良发生率高,患者营养状态与临床结局密切关联,Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.,肿瘤患者营养不良的危害,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,肿瘤患者营养不良,生存质量 死亡率,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗,目录,中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641,营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症,营养治疗显著提高围手术期患者生存率,死亡率,Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444,营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响 前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患 营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通饮食,联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存,Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977,前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者 营养方案 实验组：膳食指导+口服营养素或补充性肠外营养 对照组：随意进食,Control = oral diet + EN supplement Study = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months,p .001,Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.,补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间,EN：肠内营养 PN：肠外营养,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗,目录,营养治疗是否促进肿瘤进展,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. （CSCO. 2011）,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.,Pacelli F研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散,摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关,Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:17281737,前瞻性调查，37国，167ICU，2772患者 平均能量摄入1034Kcal/d， 蛋白质47克/d 结果：每天增加1000卡路里与死亡率降低相关 P = 0.014 BMI25到35是降低死亡率的因素,不合理的肠外营养方式增加临床并发症,单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。 这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。 2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的46%！,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗,目录,营养不良的三级诊断及其干预流程图 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,临床营养治疗Step 1-4,营养不良的三级诊断 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营 养 诊 断,肿瘤确诊,营养咨询,营养不良,无营养不良,评估最适营养支持,有胃肠道功能吗？ (排除腹泻、亚梗阻、恶心、呕吐和腹痛),定期营养评估,针对脱水和解毒的 输液治疗或肠外营养,NO,YES,现有或将有吞咽困难吗？（因粘膜炎、机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难）,NO,口服补剂、胃肠动力药或/和促食欲药,YES,评估鼻胃管（短期EN）或胃造瘘（长期EN）的位置,外周静脉合适吗？,NO,YES,中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者：评估PICC或中心静脉导管的可能位置,短期营养/输液支持和静脉系统适宜的患者：需进行补液/外周PN,细胞毒性静脉治疗的时间有多长？,短期 （联合营养治疗）,中期/长期,长期营养支持，评估中心静脉路径到可能位置,Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35.,规范化营养支持治疗途径的选择,规范化营养支持治疗,Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-14,NRS 2002是效度最佳的筛查工具,中华医学会肠内肠外营养学分会 和欧洲肠外肠内营养学会指南推荐： 住院患者需要接受营养风险筛查,有营养风险是营养支持的适应症,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.,肿瘤患者营养支持的目的,目标：延长生存时间和提高生活质量 获益：组织衰竭和体重减轻降至低；弥补营养