PICC置管的并发症及处理.ppt

东方总院普外科 魏丽,PICC置管的并发症及处理,这次学习需要掌握的内容,PICC是什么？ PICC置管的优点 PICC置管的目的 PICC导管的应用指针 维护过程中护士及病人出现的问题 重点掌握的导管维护 掌握常见并发症的处理,PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)是指经外周静脉置入中心静脉导管，用于五天以上的中长期静脉治疗或静脉输注高渗性药物。,PICC置管的优点,1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少 3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 留置时间长，导管最长可留置1年 5.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针,PICC置管的目的,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤 建立中长期安全静脉通道 减少患者反复静脉穿刺的痛苦 减少置管后并发症的发生,PICC置管的应用指针,PICC适应症 静脉治疗大于7天者 输注刺激性或毒性药物，如化疗药等 输注高渗或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等 需长期或间歇治疗者 外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路者,PICC适应症,1.静脉治疗大于7天者 2.输注刺激性或毒性药物，如化疗药等 3.输注高渗性或粘性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等 4.需长期或间歇治疗者 5.外周静脉治疗条件差或缺乏外周静脉通路者,PICC禁忌症,1.无外周静脉通路 2.上腔静脉受阻 3.确诊或疑似导管相关性感染、菌血症败血症 4.乳腺癌根治术后患侧 5.确诊或疑似患者对导管材质过敏 6.预置入部位有感染灶、静脉血栓形成史，放疗治疗史、外科史等 7.感染性心内膜炎,PICC静脉选择,贵要静脉-首选（90%） 肘正中-次选 头静脉-第三选择,PICC穿刺后的并发症、原因及处理,1、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度 处理： 穿刺后24小时避免过度活动； 安装完毕后于穿刺点加压止血； 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂。,2、心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。 处理：退出导管少许，观察病人情况。 预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔,3、刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针 4、空气栓塞 原因:未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡,处理：预防为主，处理包括体位（头低足高，左侧卧位）、通知医生、监测生命体征 5、导管异位 原因: 病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。 6、送管困难,表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针; 7、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处； 处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝 8、穿刺入动脉 处理： 拔管,静脉炎：机械性、血栓性、药物性 感染、血栓 堵管、导管断裂或破损 局部皮疹 肉芽组织增生 静脉炎分类（按发生分类） 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎,临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛、有时可以表现成局限症状 ，严重时触及条索状静脉 1、机械性静脉炎 定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。 处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。,抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管 预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流,预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作 、化学性静脉炎 原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用,处理：通知医生；拔管 3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理： 通知医生，静脉造影 尿激酶溶栓 拨管（医嘱）,4、细菌性静脉炎 原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 5、拔针后静脉炎 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管 原因: 1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防： 1.选择导管柔软的留置产品,2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护 导管断裂或破损 原因： 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管） 处理： （体外部分断裂予以修复。） 体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制,动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。 感染 预防为主，严格执行无菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染 原因 长期住院 无菌操作，洗手 病人的状况（如免疫力低下病人）,护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？） 预防为主，严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理： 加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的处理： 停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。 拔除导管，静脉用抗生素。,导管移位 原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移 临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常 预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3 处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,堵管 原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁 处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管 表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,局部皮疹 原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。 处理：暂用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。 拔管困难 处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。,PICC常见并发症及处理,静脉炎 导管堵塞 感染 血栓形成 导管移位 穿刺点渗血 穿刺点渗液 材料过敏 导管脱出 导管破损、断裂,静脉炎,临床表现： 沿静脉走行的皮肤发红、敏感、条索状改变；局部肿胀、热、疼痛；有时表现局限症状，局部硬结。,静脉炎的分级,0级：没有症状 1级：输液部位发红，有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,1.静脉炎,原因 穿刺置管时机械性损伤 化学性药物刺激 其他,静脉炎的处理,抬高患肢 在肿胀部位以隔湿热敷 在肿胀部位使用抗炎消肿药：喜疗妥软膏、扶他林、三黄软膏等 必要时按医嘱外用激素 一般不拔管，如按以上方法处理23天后未见好转或加重，考虑拔管。,静脉炎的预防,细菌性静脉炎：1、严格无菌操作 2、防止导管移位 化学性静脉炎：1、消毒剂选择 2、导管脱出勿再送入 3、及时冲管 机械性静脉炎：1、尽量选择贵要静脉 2、送管时动作轻柔，尽量匀速 3、选择粗细合适的导管 4、避免大幅度活动 5、高危因素提前处理,2、感染,局部感染：常表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，可伴有 分泌物 全身感染：发热，肌肉疼痛，寒颤、发抖，恶心、呕吐，血压过低，腹部疼痛，休克，突发意识不清等。,感染的原因,置管部位周围皮肤细菌移位生长 纤维蛋白鞘形成 药物残留至微生物污染 患者本身的原因,3、导管堵塞,临床表现： 导管部分或全部回抽或注入困难，输液速度减慢或停止，高压泵持续报警，可以是突然的，也可以持续加重的由不全变为完全堵管。 分不全堵管和完全堵管,导管堵塞的原因,非正压封管 不充分冲管 抽血 静脉高营养 药物配伍禁忌 病人状态：剧烈咳嗽、胸腔压力高、活动过度等 健康教育不到位,导管堵塞的处理,检查导管是否打折，病人体位是否恰当 确认导管尖端位置正确 溶栓治疗（需与病人/家属商定）,不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分钟，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管 输液结束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管,完全堵管 负压技术溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米兰尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回弹，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内，保留20分钟。,4、血栓形成,临床表现： 患肢疼痛、肿胀，有时全臂，有时半臂，两臂有 肤色差异，温度不同，麻痹或刺麻感。超声波或血管造影可见血栓或静脉扩张，输液时液体自穿刺处回漏。 臂围周经大于2cm是血栓发生的早期表现。,血栓形成的处理,保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病人的一般 情况。 症状严重时应慎重考虑拔管。血管外科会诊，使用抗凝药物进一步治疗。,血栓形成的预防,选择粗大、柔软、有弹性的血管。 置管时考虑血管和导管的比例，根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。 穿刺时尽量减少对血管内膜的损伤。 对易形成血栓的患者考虑预防性应用抗凝和溶栓治疗。 保持导管末端在适当的位置。 健康宣教。,5、过敏,PICC导管维护,导管维护内容： 更换接头 冲管与封管 更换敷贴 健康宣教,维护的注意事项,更换肝素帽: 1、治疗间隙每周一次。 2、若肝素帽内有血迹或破损应及时更换。 3、不管什么原因取下肝素帽时。 方法：酒精棉片擦拭导管螺纹口大于15秒。,冲管与封管 何时冲管： 1、输液前，用1020生理盐水冲管，确定导管通畅后输液评估导管功能是否良好的第一步。 2、输注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滞性液体后 。 3、前组液体慢+后组液体快时。 4、24小时微泵维持时，46小时冲管一次。 一定要手动冲管再接下一组液体，不能直接接液体或靠液体重力静滴方式来冲管。,准确掌握冲封管方法 脉冲式冲管方法：以均匀的力度与速度，有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管内壁上的物质冲洗干净。 封管的方法：当生理盐水或肝素盐水剩下12ml时，边推注边撤头皮针，推注的速度大于撤头皮针的速度，保证头皮针出水状态。 要求： 大于10ml注射器,冲管、封管护理的正确步骤： S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素液,更换敷贴 目的：预防感染 频率： 1、置管后24小时。 2、透明敷贴每7天一次，纱布敷料每2天一次。 3、敷贴松动或敷贴完整性受损，敷贴受潮、有渗出物，存在穿刺部位感染时要随时更换。,1、每日观察穿刺点有无红肿硬结、渗出物等，出现情况及时处理。 2、透明敷贴下放纱布敷料，应视纱布敷料每2天更换一次。 3、每次更换敷料时仔细检查导管刻度，禁止将导管体外部分人为移入体内，但若导管原有刻度进入体内，必须将导管拉至原有刻度。 4、从导管的远心端向近心端撕去敷料(由下而上），防止导管脱出。 5、消毒皮肤时，以穿刺点为中心，按顺-逆-顺时针方向环形消毒，不得留有空隙。 6、消毒范围：穿刺点为中心上下10cm，左右到臂缘，消毒范围大于贴膜范围。 7、消毒完后自然待干。 8、导管露出体外部分S、C型固定，导管圆盘必须贴进敷贴内。 9、蝶形交叉固定导管。,健康宣教 1、日常管理：保持清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，治疗间隙期7天更换敷料一次，若贴膜卷边、松动、潮湿及时更换。 2、肢体活动：置管侧肢体2小时后加强握拳活动，一般每天活动2000次左右，也可以从事一般日常活动，但避免提过重物体，或作引体向上、托举哑铃等持重锻炼，避免游泳等浸泡到无菌区的活动。 3、洗澡方法：沐浴前可使用干