呼吸机的使用与管理.ppt

呼吸机的使用及管理,机械通气目的,呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。 明确机械通气的目的，掌握适应症和应用指征。 每天评估，当病情许可时机械通气应尽早撤出。,病理生理指征,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,临床应用指征,判断是否行机械通气的参考条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降 呼吸困难、呼吸费力,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大泡 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症,机械通气方式 分类 有创通气,无创通气,多功能呼吸机,专用无创呼吸机,呼吸机主要结构,湿化器,管路,吊臂架,人机面板,主机,空压器,气源,中心压缩 氧气和空气,电源（开关）,机械通气模式和参数,何为通气的模式,模式是呼吸机的工作方式，是每一次呼吸周期中气流发生的特点。包括以下三个环节： 吸气开始（吸气触发） 吸气维持（流速波形） 吸气向呼气的转换（呼气切换）,通气模式所需具备的“三要素”,触发（Trigger） 呼吸机触发 时间触发 病人触发 压力、流速触发,切换（Cycle） 时间切换 流速切换,触发,切换,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,控制（Control） 容量控制（定容型） 压力控制（定压型）,容量控制（定容型）通气 压力控制（定压型）通气,定容通气 以“潮气量”为目标控制气流，完成通气 定压通气 以“压力”为目标控制气流，完成通气,定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式 减速波形的定容通气和定压通气在临床效果上可能没有明显差异 定容通气可以保证通气量 定压通气能改善人机协调,“定容”好还是“定压”好？,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。（由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换）。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,AARC推荐的分类,常用通气模式,辅助/控制通气（A/C） 压力支持通气（PSV） 同步间歇指令通气（SIMV）+PSV 持续气道正压（CPAP） 双水平气道正压通气（BIPAP),选择不同通气模式和参数的目的,改善通气 改善气体的交换 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗，缓解呼吸肌疲劳 改善压力-容量关系、顺应性 预防和治疗肺不张 改善人机协调性 预防进一步损伤 保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性 计划撤机,控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。 患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量或吸气压力水平、吸呼比和吸气时间）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,触发,切换,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,需要病人吸气触发呼吸机， 呼吸机送气是强制性的， 也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，触发呼吸机后的通气方式（潮气量或吸气压力水平、吸气流速或吸气时间）完全由呼吸机控制,辅助通气 （assisted ventilation）,触发,切换,控制,呼,呼,吸,吸,A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。 分类： A/CVC和A/CPC,辅助-控制通气（A/C） assist-control ventilation,容积控制通气（VCV）,调节参数： 吸氧浓度(FiO2), VT , RR , I/E, 吸气流速 特点：定容 保证VT和MV；利于呼吸肌休息。 不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足。,调节参数： 压力控制水平（Pi） ,Ti ，RR , I/E ，FiO2，压力上升斜率。 特点：定压 气道峰压低；改善气体分布和V/Q 需不断调整压力水平，以保证VT和MV 补偿漏气。,压力控制通气（PCV）,辅助/控制通气（A/CMV）,流速(压力)或时间触发 容量或压力控制 时间切换 基本参数 与触发相关 触发灵敏度、频率 与控制相关 潮气量、吸气流速、波形 吸气压 与切换相关 吸气时间、吸呼时比,压力支持通气（PSV）,吸气达到触发标准后，使气道压很快达到预设压力水平并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%）时，吸气转为呼气。 调节参数： FiO2、触发灵敏度，压力支持水（PS）、呼气触发灵敏度（ETS）。,触发,切换,控制,呼,呼,吸,吸,压力支持通气 呼气触发灵敏度,0,100%,40%,10%,10%,1%,呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点. 例如, 对呼气阻力较高的患者, 应将呼气触发灵敏度设置较高, 以确保有充分的呼气时间,5%,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,压力支持通气（PSV）,该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量, 潮气量由病人和机器共同决定,呼吸频率由病人自己决定 用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,PSV,#,PSV和PCV的异同,定压模式 通气模式： PCV控制模式，PSV支持模式 切换方式： PCV时间切换（机器） PSV流速切换（病人）,SIMV+PSV （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support）,SIMV(VC)+PSV 和 SIMV(PC)+PSV,SIMV (Volume-Targeted Ventilation),Spontaneous Breaths,SIMV(VC)+PS (Volume-Targeted Ventilation),Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,SIMV(PC) + PS (Pressure-Targeted Ventilation),PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time (sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,CPAPPEEP,Spontaneous Breath,Time (sec),CPAP,Time (sec),Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),Set PC level,Time (sec),SIMV + PS + PEEP (Pressure-Targeted Ventilation),Set PS level,PEEP level,CPAPPEEP,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低。 对抗内源性呼吸末正压（PEEPi），利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致， V/Q改善。 弥散增加。,高PEEP的副作用,1 血流动力学产生不利影响； 2 肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。 PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。,双水平气道正压通气（BIPAP）,时间触发 压力控制 时间切换 基本参数 高、低相压力 高、低相压力持续时间 BIPAP=双水平CPAP 病人在任何相均可自主呼吸 呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸-呼周期无必然联系,如何理解和选择机械通气模式？,理解每一种机械通气模式的原理、特点 依据患者的病理生理状态选择模式 提供最佳通气和氧合 最大程度降低机械通气对机体的不利影响 模式选择个体化 关键在于：使用者的理解程度，熟练程度，使用经验,参数设置与调整,触发灵敏度（Trigger） 呼吸频率（f） 吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E） 吸氧浓度（FiO2） 呼气触发灵敏度（ETS） 呼气末正压（PEEP）,吸气流速（Flow） 定容：强度、形式 定压：强度、形式 吸气流速波形 潮气量（Vt） 吸气压力（Pi） 吸气上升时间Rise time (Ramp),触发灵敏度,压力触发灵敏度 -0.5至-1.5cmH2O 流量触发灵敏度 1-3L/min 既要减少呼吸功又要防止伪触发,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,依不同模式和病情而各异 呼吸频率一般12-20次/min,吸气压力 （inspiratory pressure,Pi ）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况调节，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O以内， 30-35cmH2O。,吸气上升时间或斜率,潮气量（Tidal Volume, TV）,TV依标准体重设定，范围6-12ml/kg体重。目前多设为8-10ml/kg体重。 TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量，过度肺充气。,吸气时间和吸呼比,吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E） Ti 0.81.2秒 I:E 与f及Ti有关 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.52.0 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5 必要时，可应用反比通气12：1。,流 速 波 形,减速波与方波波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，更符合生理。,吸入气氧浓度（ FiO2）,能达到目标氧合的适宜浓度 注意避免氧中毒 PaO260mmHg时的最低FiO2 50 O2应警惕氧中毒 60% 24小时 70% 12小时 80% 6小时 90% 4小时 100% 1小时,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),先给3-5cmH2O的PEEP（生理性PEEP），以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气降低气道压，有利于呼气 神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置基本维持 换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿 高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP改善换气,报 警 界 限设置,潮气量、每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置潮气量、每分通气量的上下20%-30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cmH2O左右，一般40cmH2O以下。,常见报警处理,1，设备因素(呼吸机及附件、气源） 2，患者因素 3，医护人员操作不当（不规范、参数不合 适） 只要报警需及时处理！,无创正压通气,用于无创通气呼吸机的特点,具备呼吸机的基本特点 给予患者正压通气支持 具有“漏气补偿”功能 可提供持续高气流量 保证漏气状态下的人-机同步,涡轮供气压力限制型呼吸机 “经典无创呼吸机” 低压力高流量，漏气补偿较好 模式较少 监测功能简单 若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气,可用于无创机械通气的呼吸机-1,可用于无创机械通气的呼吸机-2,危重症呼吸机（ critical care ventilator) “传统有创呼吸机” 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机 安装无创机械通气软件（漏气补偿）,无漏气补偿功能的呼吸机 仅能用于有创机械通气 有漏气补偿的呼吸机 可用于无创机械通气 监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气,小 结,从另一个角度理解呼吸机,无创正压通气（NIPPV）患者的选择,有自发性呼吸 有足够的意识来维持气道通畅 有清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性 血液动力学较稳定,病人教育,NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应； 也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,人机连接界面的选择和连接,鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定。,鼻罩与鼻面罩的优缺点,优 点 鼻罩 死腔小（约105ml）； 发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服； 轻症呼衰患者首选； 鼻面罩 漏气较少； 血气改善较快； 重症呼衰患者首选；,缺 点 张口呼吸时易漏气，降低 疗效； 死腔大（约250ml）； 发音、进食、咳痰需脱开 呼吸机；呕吐时易误吸； 面罩内压力25cmH2O时， 易发生胃肠胀气；,无创通气的模式,CPAP S/T 注：BIPAP（见于有创） BiPAP（见于无创）,CPAP（持续气道正压）,吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于PEEP 增加功能残气量，改善氧和 抵消PEEPi，减轻吸气功耗,P,t,S（辅助通气模式）,P,t,S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。 人机协调性好,T（控制通气模式）,P,t,T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。,S/T（辅助控制通气模式）,P,t,S/T模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。S/T模式实质为PSV/PVC+PEEP。,无创通气的参数,触发相关（I-trigger） 病人触发用于S 时间触发【呼吸频率】用于T 控制相关 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Time） 切换相关（E-trigger） 流速用于S 时间【吸气时间（Ti）】用于T 吸气压力上升时间（Ramp） 氧浓度（FiO2）,吸气相气道正压（IPAP）,为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2O PEEP效应 型呼衰时可适当上调 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 PS = IPAP - EPAP,有创与无创机械通气的关系,有创机械通气 呼吸机与气管插管或气管切开患者连接,无创机械通气 呼吸机鼻罩、面罩与患者连接,有创呼吸机 气管内导管 管路密闭,无创呼吸机 口/鼻面罩 管路漏气,呼吸机治疗期间的监测,基本监测 血气分析：前、中、后 胸片：人工气道的位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断 循环状态 呼吸形式 呼吸机的监测：压力、流量、容量 效果观察,机械通气直接引起的并发症,通气不足 通气过度或呼吸性碱中毒 气压伤 低血压、休克、心输出量减少 胃肠充气膨胀 肺不张 深部静脉血栓形成卧床 感染,