咯血的诊治.ppt

咯 血 的 诊 治,北京友谊医院 呼吸内科 贺正一,咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征,问题：,出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够,大咯血：有危及生命倾向的咯血,判定标准条件：单位时间内大量咯血 一次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75 南非：24小时咯血200ml以上。死亡率10，明显增高 大咯血发生率在咯血中约为1.5%,咯血造成死亡因素,基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍 出血速度、失血量 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍,出血部位解剖,出血部位,支气管动脉 90% 肺动脉 5-10% 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎） 弥漫性肺泡出血综合征,支气管动脉,起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂,肺动脉,肺动静脉畸形较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的Rasmussens动脉瘤,主动脉,动脉瘤,常见咯血原因：,感染： 支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） 肺结核、非结核分枝杆菌病 寄生虫：肺吸虫、包虫 肺真菌病（肺曲菌病）,常见咯血原因：,肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌,常见咯血原因：,心血管疾病 肺梗死、肺栓塞 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 主动脉瘤 肺动静脉瘘 支气管血管瘤 支气管动脉瘘,非感染性炎症、血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征 风湿性疾病（SLE等） Behcet病 肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）,常见咯血原因：,常见咯血原因：,其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病） 支气管、肺子宫内膜异位症 特发性肺含铁血黄素沉着症,其他 胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂 医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症 特发性：气道出血、肺泡出血,常见咯血原因：,感染性疾病,是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，2050,肺结核咯血,发生率1536，大咯血1.5（专科） 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，Rasmussens动脉瘤 慢性：57，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球,男 47岁 大咯血 陈旧结核 A:肺门升高、肺动脉变窄,B:支气管动脉增生，B-P shunt，肺静脉返流,女 67岁 陈旧结核 脓胸 大咯血 A: 左肺动脉不显影,B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt,气道炎症性疾病,支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大 出血来自支气管动脉，有体循环压力 HRCT诊断,女 43岁 支气管扩张大咯血 A：左下叶肺动脉变窄 血少,B：支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt,支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 肺不张可造成咯血,气道炎症性疾病,女 61岁 中叶不张 A：中叶肺动脉不显影,B:萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt,弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 常伴副鼻窦炎 低氧血症、冷凝集试验(+) 后期支扩、咯血,气道炎症性疾病,DPB,DPB,支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见 支气管息肉 气管镜所见,气道炎症性疾病,真菌感染,曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌,大咯血肺切除曲菌病标本 A：支气管动脉 B-P shunt,肺曲菌病 B: 支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支,男 48岁 发热咯血 A: 肺动脉造影B6显示不良、外压,B：支气管动脉肺门血管增生 病理：肺隐球菌,寄生虫感染,肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 肺包虫：1/3有咯血 阿米巴：巧克力色痰、咯血,肿瘤咯血,支气管肺癌 30-50%有咯血 痰中带血2周以上 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症,男 58岁 咯血 右肺腺癌 A: 右肺上叶肺动脉闭锁,B: 营养肿瘤支气管动脉 肿瘤坏死形成空洞,类癌,支气管类癌 腺样囊性癌（圆柱瘤） 粘液表皮癌 多数有咯血，可有大咯血 气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血,气管镜 肿瘤出血,肺转移癌,偶尔发生咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤,肺血管、心血管疾病,肺血管病 原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂 肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血,先天性肺动脉静脉畸形（AVMS） 可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血,肺血管、心血管疾病,气管镜下血管扩张迂曲,肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶,肺血管、心血管疾病,女 33岁 胸痛咯血 A: 舌叶肺动脉狭窄 分支无显影,B: 舌叶支气管动脉增生,心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血 主动脉瘤 与支气管之间滴漏,肺血管、心血管疾病,男 53岁 二尖瓣关闭不全咯血 A：左房右房大,B: 支气管动脉造影未见异常 气管镜血管网扩张 心功能改善后咯血停止,主动脉瘤咯血,免疫性疾病,弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病,女 32岁 突然大咯血 A：肺动脉造影右上叶未显影,B: 支气管动脉明显扩张 B-P shunt 代偿 怀疑血管炎,医源性咯血,气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝,其他原因,外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后 病因不明咯血：5-34% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性,诊断思路（临床途径）,确定出血是否来自下呼吸道、肺 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 除外上消化道出血： 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性,判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌、类癌 首次：结核、肺癌 小量：感染性、肺癌 大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌 粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞,诊断思路（临床途径）,伴随症状 伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌 伴发热： 低热：结核； 高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener 伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞 伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞,诊断思路（临床途径）,相关因素： 外伤、医源性、溶媒（Goodpasture） 月经：“替代性月经”、子宫内膜异位,诊断思路（临床途径）,体格检查： 鼻咽部：肿瘤、Wegener 皮肤：毛细血管扩张 胸部血管杂音：肺动静脉畸形 罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位） 下肢水肿：心功能不全、静脉血栓,诊断思路（临床途径）,胸部X线 浸润影：结核、肺炎、肺梗死 纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩 蜂窝状、卷发样：支扩 空洞：结核、肺化脓症、癌性 空腔内伴球形影：肺曲菌病 球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘,诊断思路（临床途径）,肺不张：肺癌、炎症 肺水肿：左心功能不全 弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB 咯血者可X线正常 胸部CT： 对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义,诊断思路（临床途径）,实验室检查 血常规、血型、生化 凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体 痰细菌学、细胞学、真菌 有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等 血气分析,诊断思路（临床途径）,超声心动图 诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞 心导管：必要时 肺动脉、支气管动脉造影 气管镜检查：检查时机 咯血基本控制，原因不清 手术前（有限）,诊断思路（临床途径）,咯血的诊断程序,咯血的处理,小量出血 一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药 止血药： 安络血：5-10mg，3次/日 云南白药：0.5，3次/日 止血敏：250mg，肌注，2次/日,中等量、大咯血 早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。 处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血,咯血的处理,预防气道阻塞 一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。 体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流 加强监护 生命体征：血压、呼吸、氧合 抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置,咯血的处理,止血药 垂体后叶素：使肺循环血流量减少，肺血管收缩。 大咯血首先510单位5或50葡萄糖溶液2040ml，静注；10单位5葡萄糖溶液500ml，静滴。 不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等 妊娠禁用；高血压、冠心病慎用,咯血的处理,氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解 0.10.3，5GS 1020ml，静注或静滴 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能 0.250.75，肌注、静注或静滴，23次/日 立止血：类凝血酶作用 2克氏单位（KU）静注；1KU，肌注，1次/日,咯血的处理,激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米松：1020mg/日；氢化可的松：100-300mg/日 弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日+环磷酰胺2mg/kg/日 血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏“内放血”。 受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。 其他药：654II、少量冬眠灵、普鲁卡因,咯血的处理,抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素 硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染： 甲硝唑：500mg，23次/日，静滴 替硝唑：400800mg，2次/日，静滴 血浆置换：Goodpasture、血管炎,咯血的处理,萎陷疗法 药物无效 膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好 膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血 肺下部出血效果好 人工气腹：1000-2000ml,咯血的处理,经气管镜止血 原因不明的咯血 小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者 经气管插管检查 监测、给氧 盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml 冰盐水灌洗对患者无益 硬质镜不实际 支气管肿瘤出血：激光、高频,咯血的处理,友谊医院28例咯血经支气管镜 注入凝血酶治疗疗效,友谊医院28例咯血经支气管镜 注入凝血酶治疗疗效,一侧出血时健侧肺保护方法,动脉造影与栓塞治疗 大咯血多数来自支气管动脉 体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支 10为肺动脉 短期止血效果80100 大咯血：诊断、治疗方法 救命手段,咯血的处理,动脉造影、栓塞指征 反复咯血、保守治疗无效 肺功能差，不具备手术条件 胸片正常、怀疑为血管病变 反复咯血，出血部位不定,咯血的处理,经股动脉、胸56、降主动脉、右12支、左23支 造影剂血管外溢、血管扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支 栓塞部位在支气管动脉起始4cm处，病变供血部 栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环,咯血的处理,动脉造影与栓塞,动脉造影与栓塞,动脉造影与栓塞,并发症 栓塞物漏入主动脉，注入腹腔脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、下肢末梢坏死 栓塞部位缺血改变：疼痛、脊髓损伤、支气管瘘、食管瘘、主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫 熟练者一般较安全，并发症1，益处高于危险性,动脉栓塞,其他问题 栓塞治疗时应做好抢救准备 止血成功率高，20可有再咯血，可能与栓塞不充分、多处出血、侧支血管等因素有关,动脉栓塞,外科手术指征 经内科治疗无效 出血部位明确 肺功能贮备能力可进行手术 目前倾向选择性治疗，而不是紧急治疗 手术死亡率18 肺曲菌病咯血,咯血的处理,大咯血并发症及处理,窒息 原因：肺功能差，出血量大，喉头、气管痉挛 措施： 保持气道通畅，维持生命体征