脑梗死溶栓相关问题.ppt

2019-4,脑梗死溶栓治疗相关问题,2019-08,内容,1,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,2018指南和共识推荐,2,2018ASA/AHA AIS后3h内（I类推荐，A级证据）；3-4.5h内（I类推荐，B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。,1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110. 2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682.,2018中国AIS指南 AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐， B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。,3,rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的,爱通立 ：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂,1. 爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合,2. 爱通立将纤溶酶原活化成纤溶酶,3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性,阿替普酶药代动力学,爱通立血药浓度曲线,100%,50%,25%,5,血 浆 浓 度,时间,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,10,20,100%,内容,6,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,7,8,9,10,11,12,轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。 早溶早好，晚溶不好。,溶栓是为了减少风险 而不是增加风险,SITS-ISTR登记研究： NIHSS5分患者溶栓获益远大于风险,15,Ahmed N, et al. Lancet Neurol. 2010; 9: 86674,国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例NIHSS5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低,国际卒中溶栓注册研究,SITS-SICH评分预估sICH -预估发生颅内出血的风险,Mazya M et al. Stroke 2012;43:1524-1531,10分患者发生颅内出血的危险是0分者的70倍,OTT, onset to treatment: 发病到开始溶栓治疗的时间,sICH: SITS MOST定义 36小时内PH2 出血 + NIHSS 恶化增加4分以上,脑卒中是一种急症，时间就是大脑,Saver. Stroke 2006;37:263-266. Gonzlez. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.,缺血核心区 (不可逆性脑损伤),缺血半暗带 (可逆性脑损伤),17,缩短延误的要点,不能教条,“病人血压200/100，降不下来怎么办？” “那就先溶栓吧。” “如果万一出血怎么办？” “那就别溶了。” “如果病人告我没溶栓怎么办？” “那就溶栓吧。” “如果万一出血怎么办？” “那就别溶了。,“化验结果出来太慢怎么办？” “如果没明显的出血倾向就先溶栓吧” “如果万一出血怎么办？” “那就等化验结果。” “如果化验结果出来太慢怎么办？” “那就先溶栓。” “如果万一出血怎么办？” “那就别溶了。,世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。只有灵活处理。怕事，别干；干事，别怕！,不能自相矛盾,溶栓后24小时，查核磁 DWI没有病灶。出院诊断怎么写？TIA吗？ 写脑梗死。 那为什么DWI没有病灶呢？ 你给他治愈了。,21,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,42,从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。 我们的语气是和缓而诚恳的； 我们解释是自信和适度的； 我们的形象是庄重和大方的； 第一次接触，就确立了患者和家属对我们的信任。 三分钟建立信任！,筛查溶栓禁忌征,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 (即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非 绝对不能溶栓)：,23,3h内溶栓相对禁忌症 1轻型非致残性卒中 2症状迅速改善的卒中 3惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关) 4颅外段颈部动脉夹层 5近2周内严重外伤(未伤及头颅) 6近3个月内有心肌梗死史 7孕产妇 8痴呆 9既往疾病遗留较重神经功能残疾 10未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm） 11少量脑内微出血（1-10个） 12使用违禁药物 13类卒中,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682,4.5h内溶栓相对禁忌证 1.使用抗凝药物，INR25分),相对禁忌证就是你说了算,谈话第一式,2,谈话第二式,获益是风险的10倍,谈话第三式,谈话第四式,谈话第五式,病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留在这种状态，保守治疗没问题，可以恢复得不错。但是从他发病以后症状时轻时重，每次发作，症状到顶峰时比上一次严重，而且持续时间越来越长，间隔时间越来越短，这说明病情在发展。眼前虽然减轻了，但是未来几个小时或者未来几天发生严重梗死的风险非常高。目前这种情况下，溶栓是 最好的治疗方式，它比传统的口服药或输液的作用强很多。溶栓可以使32%的人明显改善，对这个病人来说主要是阻止病情发展。当然什么方法都不是万能的，不是所有人用上药都能好，每个人自身的血管病变严重程度和身体条件都不一样。有的人用了溶栓药也未必能阻止病情发展，大约6%的人有可能还会出血，严重的出血会有生命危险。这些数字都是 平均数。在我们医院溶栓好转的概率比平均数更高一些，出血的风险比平均数更低一些。总的来说，溶栓潜在的好处远远大于风险，不是普通的治疗方法所能比的。我建议溶栓。,谈话六式,结 语,1.溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可以说