子宫内膜异位症诊治.ppt

子宫内膜异位症诊治,苏州大学附属第二医院 妇产科 钱志红,定义,子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。,发病机制,尚未完全明了，经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用 内异症有家族聚集性 环境污染，如二噁英,内异症形成的三部曲,attachment,angiogenesis,黏附,侵袭,血管形成,aggression,在位内膜干细胞在内异症起因中的作用,在位内膜基底层的干/祖细胞发生改变或异常脱离，进而逆流如盆腔，在局部微环境的刺激诱导下进入增殖、分化程序最终发展为子宫内膜异位病灶。,临床特点,生育年龄妇女 主要引起疼痛及不育 临床表现及疾病严重性不成比例 病变广泛、形态多样，极富侵润性 激素依赖性，易复发,正常月经周期/男方因素正常的不孕症妇女的子宫内膜异位症的发病率为50%,Meuleman et al, 2008 FS in press 子宫内膜异位症发病率: 47% (104/221) (2/3 I-II期, 1/3 III-IV期) 54% (61/113) 患者伴有疼痛 40% (43/108) 患者伴有/不伴有疼痛 术前TVU没有发现与子宫内膜异位症相关的解剖异常的患者（高回声囊性包块或结节），子宫内膜异位症的发生率为46%（58/127） 多变量Logistic回归分析发现疼痛、超声波检查、年龄、不育持续时间和生育方式： 对子宫内膜异位症都没有预测价值。,正常月经周期/男方因素正常的不孕症妇女29%不合并子宫内膜异位病变,29%患者无子宫内膜异位的病变 (5% 子宫内膜异位症; 40% 对照) 9%子宫病变：SM肌瘤，息肉，子宫内膜炎，子宫纵隔，已烯雌酚(DES)相关畸形 19%与子宫内膜异位无关的输卵管因素：输卵管积水，附件粘连 1%合并子宫/非子宫内膜异位的输卵管疾病 (Meuleman et al, 2008) 需要进行手术风险评估以及性价比评估!,临床分期,rAFS分期法（1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准）,腹腔镜诊治EMS的优点,腹腔镜使EMS早期诊断、早期治疗成为可能 临床分期更准确 避免了开腹之弊 提高不孕者的生育能力 目前腹腔镜已成为EMS诊断和分期的金标准,临床病理类型,腹膜型或腹膜内异症（PEM） 色素沉着,红色病变,红色病变,白色病变,腹膜缺损,卵巢型或卵巢内异症（OEM）,型囊肿多小于3cm，囊壁有粘连，不易剥离 A囊壁无明显侵润，但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿 B囊壁有侵润，手术仍较易剥离 C囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离,卵巢内异症,卵巢内异症,阴道直肠隔型或阴道直肠内异症（RVEM）,子宫腺肌瘤（adenomyosis）,其他型或其他部位内异症,I（肠道）类 U（泌尿道）类 L（肺）类 S（瘢痕）类 A（腹壁）&P（会阴）类,诊断,非手术诊断指标包括疼痛（痛经、CPP、性交痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值 诊断依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实,无病理学诊断时的手术诊断标准,囊肿直径12cm 囊肿与盆腔或阔韧带粘连 卵巢表面见子宫内膜异位病灶 囊内容物为柏油样粘稠的巧克力样液体,治疗原则,目的 减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发 考虑因素 年龄、生育要求、症状严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿 治疗个体化 对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待,治疗方法,手术治疗 药物治疗 介入治疗 中药治疗 辅助治疗：辅助生育治疗,治疗,最好的治疗仍然是腹腔镜手术 抑制卵巢功能是最好的药物治疗 腹腔镜手术 + 药物治疗 + 再次腹腔镜手术是最好的联合治疗 妊娠是最好的期待疗法,子宫内膜异位症中心的优势？,治疗的序贯性，循证治疗 优质的医疗质量 治疗的连续性 多学科 研究 培训 成本效益,长期多学科患者管理体制,外科学家,生殖内分泌学家,免疫学家,营养师,心理学家/心理辅导师,疼痛管理,患者支持组,护士,辅助疗法,妇女 和 妇科学家 决策团队,中医药 顺势疗法 足底按摩 中医,电话 网络在线 会议 文献 现场支持,妇科 普通外科 肠 膀胱 肺部,体外受精 卵胞浆内精子注入 宫腔内人工授精,物理疗法 按摩 针灸 压力管理 锻炼,内异症所致不育,解剖及功能的 内分泌的 免疫的,生物学的 生化学的 局部环境的,原因多种 机制叠加,解剖结构的改变,输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、 梗阻、盆腔粘连 手术是有益的 若解剖正常，其他导致不育的机制通 常是推断性的 Anatomy & Infertility,LUFS(黄素化卵泡未破裂综合征),LUFS(黄素化卵泡未破裂综合征) 不排卵、黄体功能不足（30%） 卵子质量不佳 影响对卵子的捕捉（Pick up） 影响卵或受精卵的运送 子宫内膜容受性异常 （整合素 3 ） 胚胎质量 着床失败,不孕免疫因素,EM者免疫耐受下降（The Tolerance Break Down）,引起自动免疫疾病（Autoimmunity Syndrome） 激活特异性B细胞抗体 NK T细胞 抗子宫内膜抗体（Anti-Endometrial Antibodies） 干扰着床 内膜自身抗体，抑制精子运动 Immunology & Infertility,不孕因素,前列腺素水平 （Prostaglandin Levels)上升 腹腔液及细胞因子，抑制精子活动和功能 内膜异位囊肿，影响排卵和卵子质量 腹膜型内异症分泌的细胞因子和生长因子，影响子宫内膜的容受性和卵管的功能,内异症不育的治疗,治疗原则： 全面不育检查，排除其他不孕因素 单纯药物无效 临床怀疑内异症应腹腔镜诊断与治疗 年轻、轻中度内异症术后不用药物期待半年 有高危因素 年龄35岁，不孕3年，原发不孕，重度内异症，盆腔粘连，病灶切除不能缓解可考虑GnRH-a 3-6月再辅助生育技术,内异症不育手术治疗,保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时特别要注意保护正常卵巢组织 术中同时行输卵管通液,了解卵管的通畅情况;同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。 手术完成后反复冲洗盆腹腔 手术创面应用防粘连制剂,内异症的复发和未控,概念：指内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块。 治疗： 原则：基本遵循初治的原则 OEM的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗 痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除,内异症的复发,保守性手术的复发率为20%50% 半根治手术的复发率为20%28% 根治性手术复发率为0%1% 黄体酮类停药后复发率为50%60% 丹那唑一年后复发率为23%，以后每年有5%9%的复发 内美通的复发率为12%17% GnRHa治疗一年后的复发率为10%30%,内异症的恶变问题,有以下情况警惕恶变： 囊肿直径10cm或有明显增大趋势 绝经后又有复发 疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性 影像检查有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；和血清CA125明显升高（200iu/ml）,内异症的恶变问题,诊断标准 癌组织与EM组织并存于同一病变中 两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特性内膜腺体，或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于EM 病灶而不是从其他部位浸润转移 有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接,内异症的恶变问题,不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不