慢性肾衰竭.ppt

1,慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure,2,英文缩写,CRF: chronic renal failure Ccr：creatinine clearance rate GFR：glomerular filtration rate Scr：serum creatinine CKD: chronic kidney disease HD: hemodialysis PD: peritoneal dialysis,3,CKD定义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 包括肾GFR正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 影像学检查异常 或不明原因GFR下降（60ml/min1.73m2） 超过3个月，即为CKD,4,CRF概念,CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征临床综合征,5,CRF分期,6,5期15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2,ESRD,慢性肾脏病（CKD）分期,7,CRF病因,任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病 原发和继发性肾小球疾病 梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 肾脏血管疾病 先天和遗传性肾脏病,8,病因谱,西方,中国,糖尿病肾病,高血压肾病,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,肾小球肾炎,9,发病机制,肾功能进行性下降,尿毒症各种症状,10,肾脏的功能,排泄：排水，排毒,调节：水、电解质、酸碱平衡,内分泌：产生和分解某些激素（肾素、促红素、VitD3等）,一部动力强大的多功能机器！,11,肾功能进行性下降,01,02,03,健存肾单位 矫往失衡,肾小球高滤过,肾小管高代谢,12,尿毒症症状,01,02,03,水电解质和酸碱失衡,尿毒症 毒素,肾脏内分泌功能障碍,13,临床表现,水电解质和酸碱失衡 心血管系统表现 呼吸系统表现 血液系统表现 神经肌肉症状,胃肠道症状 皮肤 肾性骨营养不良症 内分泌失调 抵抗力低下 代谢失调,14,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症,水潴留 稀释性低钠 脱水,15,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症,高钾血症 低钾血症,16,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症,泌氢功能下降 NH4+排出减少 HCO3重吸收减少,17,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症,高磷血症 低钙血症 PTH,18,心血管系统,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化,CRF最常见死亡原因!,19,呼吸系统,呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺：“蝴蝶翼”征 胸腔积液,20,血液系统,肾性贫血 出血倾向 白细胞异常,肾脏EPO合成减少 铁和叶酸缺乏 慢性失血 红细胞生存时间缩短 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓抑制,21,神经肌肉系统,疲乏、失眠、不宁腿综合征 性格改变，精神异常 神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆 周围神经病变 透析失衡综合征,22,消化系统,纳差、恶心、呕吐 口中氨味 消化道出血 病毒性肝炎和肝硬化,体重下降,23,皮肤表现,皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 尿毒症面容 贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化,24,25,骨骼系统,骨质疏松症 骨软化、骨硬化 纤维囊性骨炎,代谢性酸中毒 1,25(OH)2D3缺乏 继发性甲旁亢,26,内分泌系统,肾脏产生减少 肾脏降解减少 性功能障碍,胰岛素 胰高糖素,活性维生素D减少 红细胞生成素不足,27,并发感染,免疫功能低下，白细胞功能异常 肺部感染（最常见） 泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病 感染是CRF第二死亡原因,28,诊断,明确CKD的存在,除外急性病变,寻找可逆因素,诊断原发病,评估进展速度分期,明确有无并发症,29,鉴别诊断,急性 肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大/正常,正常/轻度贫血 指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血 指甲肌酐升高,30,治疗原则,治疗基础病和恶化因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 肾脏替代治疗 药物用量的调整 随诊,31,(一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等,一体化治疗,32,(二)降压治疗 WHO/ISH建议目标 TP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP140/90mmHg ACEI/ARB 首选！ CCB或联合,一体化治疗,33,(三)控制蛋白尿 治疗原发病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常 延缓进展，改善长期预后的重要环节,一体化治疗,34,（四）对症排毒 降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片,一体化治疗,35,（五）治疗并发症 肾性贫血： 补充铁剂、叶酸+ EPO 肾性骨病： 控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整 !,一体化治疗,36,高钾血症,血钾5.0mmol/L,停用高钾食物 药物,降低血钾,缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml 补充碱液纠正酸中毒 速尿静推 葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U),输血、感染 外伤,透析治疗 血钾6.5mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,37,治疗时机 ESRD/CKD5期 替代治疗的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 肾移植 肾脏替代治疗不能完全替代肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况 生活习惯 经济状况,血液透析,39,血液透析示意图,40,41,43,腹膜透析,44,肾移植,最满意的肾脏替代治疗 供受者的选择 组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA） 免疫抑制药的应用 排异反应,45,临床病例分析,46,患者王*，男，37岁，“乏力、纳差2月，呕吐3天” 2月前无诱因开始出现纳差、乏力、体力下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无浮肿，感腰酸，无尿频、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予当地诊所诊为“肾虚”，口服中药治疗（用药不详）。3天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，感头晕、心悸，至我院查血压170/100mmHg,尿常规PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。 患病以来精神差，食欲不佳,大便正常，尿量减少，约600ml/日，体重减轻3kg。病程中无关节疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。,47,既往有高血压病史3年，未作降压治疗 未做规律体检 否认肝炎、结核传染病史 家族史无特殊,48,体格检查,T36.5 BP 170/98mmHg 慢性病容，贫血貌，甲床、睑结膜苍白，颜面轻度浮肿 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次 腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛 双下肢明显浮肿,49,实验室检查,血常规WBC6.7109/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127109/L 尿常规：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,红细胞位相示畸形 血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，eGFR 22.2ml/min，ALT20U/L, ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P 2.5 mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5 mmol/L PTH 30.5pmol/L 24小时尿蛋白定量：2.8g,50,辅助检查,乙肝二对半：全阴 自身抗体（-）补体C3 1.05g/L,IgA 1.5g/L,hs-CRP15.7mg/l ANCA(-),肿瘤标志物（-） 胸片：心影增大，双下肺纹理增粗 心电图示窦性心动过速、左室高电压 泌尿系B超示双肾体积偏小，左肾8637mm,右肾8239mm,51,诊断,慢性肾炎 慢性肾衰竭（衰竭期