中西医结合诊疗心衰研究进展.ppt

中西医结合治疗心衰的研究进展 杨水祥 北京世纪坛医院,我国每年死于心血管病的约300万人,中国人总死亡 中，每死亡3个人中就有1人是心血管病,我国每天心血管病死亡8200人每小时心血管病死亡340人,中国心血管病来势汹汹,400,000,5.0 million,每年新发病例,心衰患病总数,年死亡率,U.S.,580,000,6.5 million,Europe,Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.,心力衰竭是全球性的心血管挑战,250,000,300,000,国内心衰流行病学：450万人,65岁以上老年人 7.4%,心衰人群发病率 1.5-2%,中国人群心衰的患病率为450万。 新增病例 30万/年,中国心血管病报告2012,心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35% 心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70% 心衰病人年死亡率 NYHA II-III级 10-25% NYHA VI级 40-50%,心衰死亡病例与肿瘤相当,心力衰竭,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）, 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。,心衰主要病因,主要死亡原因,心衰发生发展的各阶段,NYHA心功能分级,心力衰竭类型,按部位分型 （1）左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征 （2）右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现 （3）全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰,心力衰竭类型,按发病速度分型 （1）急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克 （2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过程 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,心力衰竭生物学标记,血浆利钠肽 BNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高， 1000ng/L提示长期死亡风险较高。,2012ESC急慢性心力衰竭的诊断与指南 射血分数：提前发现无临床症状的心衰高危人群重要指标！,诊断标准： 超声心动图（UCG） LVEF 50%，即可判定为心衰,心力衰竭的治疗理念演变,心肾模式（强心利尿） 洋地黄, 利尿剂,循环模式（血流动力学时代） 血管扩剂, 正性肌力药,20世纪40-60年代,20世纪70-80年代,20世纪90年代至今 神经激素模式 （神经内分泌调节） ACEI/ARB -B 依伐布雷定 中药,心衰药物治疗存在的主要问题,醛固酮受体拮抗剂 适用于LVEF35%、NYHA级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。 应监测血钾、肾功能，避免应用非甾体抗炎药和环氧化酶-2抑制剂。,心力衰竭药物治疗进展,引自中国心力衰竭治疗指南2014,伊伐布雷定 伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低 811次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。 新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍70次/min，症状改善不够满意的患者（a类），或不能耐受受体阻滞剂者（b类）。,心力衰竭药物治疗进展,引自2014中国心力衰竭防治指南公布：五大亮点体现心衰新理念、新思维,心力衰竭药物治疗进展,中药治疗列入指南 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰患者NT-proBNP水平。 未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。,引自中国心力衰竭治疗指南2014,1956年 首次发现心脏神经激素肽 1984年 确定了心钠肽（ANP）的结构 1988年 发现脑利钠肽（BNP） 1989年 美国Scios公司首次克隆成功脑利钠肽,2001年 美国强生公司 基因重组脑利钠肽 Natrecor（奈西立肽） 2005年 西藏药业 基因重组脑利钠肽 （新活素） 2006年 云南腾冲制药厂生物提取 生物活性肽 （心脉隆注射液）,1956-1989,1994-2000,2001-2006,1,2,3,目前肽类制剂是国际药学界研究的热门课题；生物活性肽是筛选药物的天然资源。 心脉隆注射液是从动物蜚蠊提取的生物活性肽类成分，它是由中科院昆明植物研究所肽类化学家胡忠研究员及药物学家李树楠教授共同研发，由云南腾药制药股份有限公司生产的国家二类新药、原研独家专利产品。,刘汉钧 罗椒衍，心钠素的作用及机理J.中国病理生理杂志,1990,1:60,心脉隆注射液,心脏活性肽的研究进展,新修本草中载有“蜚蠊，味咸寒，主血瘀癥坚寒热，破积聚，喉咽闭，内寒无子，通利血脉” 本草纲目记载，蜚蠊有活血的作用，治疗毒疮的作用，亦有溧水的作用。 全国中草药汇编记载“性味功能: 咸，寒。散瘀消积，解毒利尿。” 中药大辞典等典籍中，亦均有相关记载。,蜚 蠊,临床应用，历史久远， 神农本草经中列为中品。,药用昆虫-蜚蠊,蜚蠊（美洲大蠊）研究获得 国家自然科学基金支持,从神奇的美洲大蠊中提取的生物活性肽制剂,心脉隆注射液是从动物蜚蠊提取的生物活性肽类制剂，它是由中科院昆明植物研究所肽类化学家胡忠研究员及药物学家李树楠教授共同研发，由云南腾药制药股份有限公司生产的国家二类新药、原研独家专利产品。,李树楠,国家食品药品监督管理局，国家药品标准，YBZ07062004-2009Z,复合核苷碱基 （每1ml含复合核苷碱基 应为12-18mg）,结合氨基酸 （每1ml含尿嘧啶应为1.0-1.6mg, 次黄嘌呤应为1.7-2.5mg, 肌苷应为3.5-5.0mg）,辅料为药用聚乙二醇 、药用氯化钠。,心脉隆注射液是从动物蜚蠊中提取制成的生物活性肽制剂,心脉隆注射 国家药监局唯一批准用于心衰的中药注射液,核苷类,肌苷、腺苷等 强心、舒血管,小分子肽类,聚甘油类,稳定剂,5大类物质,心脉隆注射液物质基础研究,蜚蠊碱,酚酸类,焦谷氨酸及焦谷氨酸二肽 强心、舒血管,强心 舒血管的协同作用,原儿茶酸及糖苷 降低心肌耗氧量、保护心脏,心 脉 隆 注 射 液,促进心肌细胞Ca2+ 内流 温和持久地增加心肌收缩力,扩张血管，降低肺动脉压、肺毛细血管压 扩张肾血管、增加肾血流量、利尿 改善微循环,纠正神经内分泌失衡,扩张冠脉、增加冠脉流量 抑制氧自由基介导的心肌损伤,心脉隆注射液药理作用,促进心肌L-型细胞 钙通道的开放,直接促进心肌L-型细胞钙通道的开放，增强心肌收缩力，发挥其强心作用,增加机体PGI2的生成,增加机体PGI2的生成，降低肺动脉压力，增加右心射血量，增加左室回流血量，改善左、右心功能,增加冠脉流量,直接增加冠脉流量，营养心肌，减少强心作用所可能导致的心肌缺血缺氧发生率,强心作用机制,心脉隆注射液作用机制研究 云南民大国家重点实验室,前列环素（PGI2）通路,通过直接促进PGI2的生成，发挥血管舒张作用,抑制内皮素ET-1的生成与释放,内皮细胞ET-1的生成与释放，减少血管收缩作用，降低血管张力,舒血管作用机制,心脉隆注射液作用机制研究 云南民大国家重点实验室,心脉隆多途径、多靶点、延缓心衰进程,增强心肌收缩力，并能改善心室舒张功能。 扩张冠状动脉，增加冠脉流量、增加心肌血氧供应。 增强内源性SOD和GSH-PX活性、促进氧自由基的清除，保护缺血心肌。,扩张肾血管，增加肾血流量，具有利尿的作用。 扩张肺动脉，降低肺动脉压、肺毛细血管内压。,增强心脏功能，延缓心衰进程,唐晓鸿，心脉隆注射液药理作用和治疗心力衰竭临床研究进展，中国新药杂志，2008，17（6）：461,心脏,血管,心脉隆注射液治疗充血性心力衰竭的 多中心、 双盲、对照试验,临床研究单位：上海曙光中医院、上海龙华医院、上海长征医院、昆医附一院、昆医附二院。 试验组 300例(心脉隆) 对照组 300例(多巴酚丁胺) 开放组 408例 入组病例 充血性心力衰竭,原发病分布：冠心病、肺心病、风心病、心肌病、高心病,心脉隆治疗充血心衰的总疗效,临床症状显著改善时间 （天）,(P0.01),(P0.05),心脉隆注射液显著改善心悸、气喘、水肿等临床症状,对心衰引起的各种症状如心悸、气喘、水肿等有改善作用； 作用迅速，平均65小时左右即可改善心功能，明显减轻心衰所致的心率和呼吸频率。,心脉隆对各级心衰疗效观察,心脉隆对各类心衰疗效观察,心脉隆注射液有效提高心脏功能，对各类心衰均有疗效,心脉隆注射液有效提高CHF患者LVEF,降低血BNP,临床研究:解放军301医院，心脉隆注射液治疗110 例老年