如何正确解读微生物报告.ppt

如何正确解读微生物报告,同济医院 高随,病原体复杂化多样化,新病原体不断出现 老病卷土重来 免疫缺陷人群不断增加 细菌耐药愈演愈烈,实验室与临床的不和谐,为何送来的总是痰？ 总是在用药之后取样,微生物,临床,血培养又是阴性！ 培养出来的是致病菌吗？,实验室,医生,护士,实验室与临床沟通是关键,微生物与临床密不可分 抗感染之路任重道远,微生物学家 （医师）,临床微生物室的核心任务,提供快速、准确的病原学诊断 提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据 监测及预防医院感染的发生,专项整治活动重点内容之一,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 -根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 -接受限制使用级，样本送检率不低于50% -接受特殊使用级，送检率不低于80% -开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息建 立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 - 全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，定期报送监测数据,正确的微生物学检验始自正确的标本采集 有意义的报告来自于质量好的标本,Manual of clinical microbiology,君子慎始，差之毫厘，谬以千里 -礼记,分离和鉴定真正的致病菌,标本的留取至关重要 选择有意义的标本种类（血液、无菌体液） 合格的标本（无菌操作、原始样本采集手册）,Garbage in = Garbage out,组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。 口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、恶露、呕吐物等诊断价值低，不建议做细菌培养,什么是有价值的标本,关注微生物学标本分析前的处理，对准确性至关重要,微生物学标本采集的一般原则,早期采集 用抗菌药物前 下次用药前 无菌观念 不污染标本 正确的采集方法 适量的标本 生物安全 不感染人、不污染环境,运送培养基,运送培养基,无菌棉签,运送培养基对于苛养菌的活性保存优于无菌棉签。,关于咽拭培养,痰培养的现状,2013年我院标本种类构成比,国内痰标本约占微生物实验室标本的50-70%，我院高达52.8% 国外血液和无菌体液标本占近90%，我院仅占不到20%,痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检率最高的标本 CHINET2010 : 46.9% (血11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% （血7.2% ） 痰培养阳性：感染？定植？污染 ？ 临床很难回答，微生物检验更难回答 痰菌构成比的不科学性 苛养菌比例低,咳痰标本,标本采集方法 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！,咳痰标本,对于考虑细菌性肺炎的患者，痰标本每天送检1次，连续2-3天；不建议24h内重复送检。 考虑分支杆菌感染者，应连续3天清晨取痰送检,咳痰标本,痰和支气管吸取物培养的评价,不应过度重视的痰培养结果 非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽） 念珠菌属,痰念珠菌阳性不能由此诊断肺念珠菌感染 或启动抗真菌治疗,不应忽略的痰培养结果,隐球菌 奴卡菌 分枝杆菌 病毒,关注特殊病原体,重症军团菌肺炎 -发热、少痰 -多肺叶、多肺段受累 -肺外表现,肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查,痰培养取材容易，但诊断价值有限，只有在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检 考虑下呼吸道感染时应尽可能送检纤支镜灌洗液、保护性毛刷等更有意义的下呼吸道标本 诊断初期应常规同时送检血培养2-4套，有利于发现真正的致病菌。,下呼吸道感染的病原学诊断,AST/IDSA推荐2种HAP诊断策略,临床策略,微生物学策略,- 基于肺部新出现的浸润性表现 - 加3条临床表现中的2条：发热、白细胞增多或减少、脓性分泌物,采用定量培养的方式： - 阈值浓度以上的生长对肺炎有诊断价值 - 低于阈值浓度的生长则考虑定植,普遍接受的阈值：在启动或改变抗生素之前72h获得的标本有意义 气管抽吸物106CFU/ml；BALF 104CFU/ml；PSB 103CFU/ml,感染？定植？污染？,-鲍曼不动杆菌感染与定植比例1:3.5-12 -在ICU中院内感染的意义大过于细菌本身侵袭性的意义 ICU环境中“无处不在，无时不有” 很少有单独aba在HAP感染的病例 Aba相关的HAP与其他病原感染死亡率并无显著差异,临床最大的困难,替加环素与不动杆菌,Infection 2011,39:515-8,XDRAB无药可用，迫使临床医生尝试超适应症使用替加环素,联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染,Yonsei Med J 53(5):974-984, 2012,抗菌药物联合药敏,药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率 (平均增加3.49.2 ),CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98,血培养是一切感染判断的试金石,血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当 没有及时送检及时上机检测,提高血培养阳性率，关键在临床！,血培养送检率低 采血时机不合适 药物对细菌培养的影响 采血量不足 套数的影响,采集时间,chills,寒战或发热初期采集 超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,When?,采集血量,成人患者，每套采集20ml（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。 婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,采血量与检出率,血培养物每增加一毫升， 成年人菌血症微生物的检出率增加3,但并非越多越好，血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,血培养采集套数,同时从不同部位采集23套 注意： 1“套”是指一次静脉穿刺点 此后的25天内不必重复采集,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,双侧双套！,Interpreting a “Positive” Blood Culture,True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely,S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans,Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes,coagulase-negative staphylococci,血培养中表葡的临床意义,Weinstein MP,et al.CID,1997:24:584-602,导管相关血流感染CRBSI 在我国存在大量漏诊!如何诊断,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）,采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟）,36,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）,36,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。,尿路感染,尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)，鼓励多送检！,清洁中段尿： 晨起第一次尿液为最佳标本，应连续排尿 耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准” 不应该对留置尿管的尿液进行培养,大便培养,普通粪便培养仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。 引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌 住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。,皮肤和软组织感染,伤口表面的培养，包括褥疮溃疡，没有价值 彻底清创后的组织或清创部位取骨组织培养，最有诊断价值 行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定,IDSA推荐：拒绝外科过程中拭子标本的使用,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？,标本采集前已经使用了抗生素 厌氧菌 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。 建议送检坏死和新鲜交界处的组织， 取基底部或边缘部采样送检,其他常见系统的感染,自发性腹膜炎和腹水 同时应采集2-3套血培养 疑似细菌性脑膜炎，应配套送检2-4套血培养 骨和关节感染：血行感染最常见 不推荐拭子标本；需送检抽吸物或组织活检标本 同时应采集2-3套血培养； 假体关节感染不必行血培养,足够量的无菌体液标本注入血培养瓶，与离心后接种血平皿结果相当,湖北省细菌病原谱分布,总株数:25469株；革兰阴性菌：17624株；革兰阳性菌：7845株,革兰阳性菌分布,革兰阴性菌分布,湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）,MRSA,MRSCN,肠杆菌科细菌耐药情况,铜绿假单胞菌耐药情况,不动杆菌属耐药情况,病原菌的可靠性关键在临床！,XX细菌监测网（呼吸科细菌前10位） Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Candida albicans Escherichia coli Staphylococcus aureus Stenotrophomonas maltophilia Haemophilus parainfluenzae Enterobacter cloacae Enterococcus faecium 没有流感、肺链,关注真正来源于临床感染的致病菌，不是污染、定植菌。 用无菌标本的数据去影响临床对痰培养结果的依赖性！,与感染相关指标的正确评价,对临床诊断价值较大的检查 军团菌尿抗原，肺炎链球菌尿抗原 隐球菌荚膜多糖抗原（滴度检测） PCT GM试验（曲霉菌） TB-SPOT,PCT可以反映细菌感染的严重程度,PCT是一种功能蛋白；在细菌诱导想下可在全身产生并释放入血 感染后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值,CLSI药敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化 体外药敏判断标准未考虑局部药代学因素,体外药敏试验的局限性,不能完全反映体内的抗菌效果,正确理解体外药敏报告的意义,药敏数据是选择正确药物的关键因素,应基于临床证据 以及当地微生物流行病学资料开始经验性抗生素治疗,正确的药物即对导致感染的病原体敏感的药物,为什么抗生素