CNAS-CL31 2007 医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明.pdf

CNAS- CL31 医学实验室质量和能力认可准则在医学实验室质量和能力认可准则在 临床微生物学检验领域的应用说明临床微生物学检验领域的应用说明 Guidance on the Application of Medical Laboratory Quality and Competence Accreditation Criteria in the Field of Clinical Microbiology 中国合格评定国家认可委员会中国合格评定国家认可委员会 CNAS-CL31：2007第 1 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 医学实验室质量和能力认可准则医学实验室质量和能力认可准则 在临床微生物学检验领域的应用说明在临床微生物学检验领域的应用说明 一一 引言引言 临床微生物学检验是中国合格评定国家认可委员会（英文缩写：CNAS）对医 学实验室的认可领域之一。 本文件是 CNAS 根据临床微生物学检验的特性而对 CNASCL02：2006医 学实验室质量和能力认可准则所作的进一步说明，并未增加或减少该准则的要 求。 本文件的条款编号同 CNASCL02：2006医学实验室质量和能力认可准 则 的相应条款编号。 由于仅对需说明的条款进行了说明， 故章节号是不连续的。 本文件应与 CNASCL02：2006医学实验室质量和能力认可准则同时 使用。适用时，还应符合 CNASRL05：2006实验室生物安全认可规则 、CNAS CL05：2006实验室生物安全认可准则以及国家法规和标准（如 GB19781： 2005 医学实验室-安全要求）的要求。 二二 应用说明应用说明 5.1 人员 5.1.2 微生物实验室的工作人员在上岗前应接受辨色力检查。应具备相关教育背 景， 并至少每年接受微生物专业技术及知识培训， 熟悉微生物学实验室操作规程、 消毒灭菌及生物安全知识。人员数量应满足所提供的服务的要求。 5.1.3 实验室负责人应至少具有以下资格： a) 执业医师，医学实验室工作经历或培训 2 年以上；或 b) 医学实验室相关专业高级技术职称；或 c) 检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业博士，医学实验室工作经 历或培训 2 年以上；或 d) 检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业硕士，医学实验室工作经 历或培训 4 年以上；或检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业学 士，医学实验室工作经历或培训 8 年以上。 CNAS-CL31：2007第 2 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 当微生物实验室作为医学实验室的一部分申请认可时，其负责人应有大学 本科以上学历或中级以上技术职称，五年以上本专业工作经历。 5.1.6 实验室应有每年对各级工作人员进行质量保证/质量管理培训、客户服务 培训、安全培训、继续教育培训计划。按实验室的规定应至少每三个月对人员进 行胜任该岗位的考核，并提供记录。 5.1.7 实验室各级人员所从事的工作应有实验室管理层的授权记录。 5.1.8 实验室应针对各级人员设置不同的管理权限，并提供清单。 5.1.9 实验室应提供各级人员继续培训计划和没有通过岗位职责考核人员的再 培训和考核计划。 5.1.10 应根据最新的生物安全水平推荐的方法制定本实验室的生物安全操作规 程并进行培训，以减小职业暴露的危险。应规定经空气传播有高度传染性或有潜 在空气、气溶胶传播危险的标本或病原体在生物安全柜或罩内操作；标本安全运 送及处理（如容器密封性、避免有害物质外漏、戴手套、呼吸道防护、接种疫苗、 嗅平板时的潜在危害等） ；渗漏标本的处理措施；工作台的日常消毒。如果使用 甲醛，应限定空气中甲醛浓度；醚类试剂，应以适宜的最小包装，贮存于通风良 好的试剂架上。 5.2 设施和环境条件 5.2.1.1 微生物实验室建筑、设施应与实验室从事的相应生物安全等级相符合。 5.2.1.2 实验室应有足够的空间，适宜的工作场地，以不影响工作质量、工作人 员安全或限制质量控制活动。 应有足够的办公、文字处理、培养基制备、实验工作空间，并能安置仪器设 备、贮物架、冰箱、冷藏柜、孵育箱等。应有适当的水池、水槽、排水道、电源 插座、通风，电话安装便于传呼。 分子微生物学试剂准备区、标本处理区、核酸扩增/监测区应分开，以减小 污染。 5.2.2 实验室门应带锁可自动关闭，有可视窗，有防止节肢动物和啮齿动物进入 的设计；应通风，如有可开启的窗户，应设置防虫纱窗；洗手池宜设置在靠近出 口处；实验室门口应设挂衣装置悬挂工作服，出口应有在黑暗中可明确辨认的标 识；实验室内应设洗眼设施，必要时应有应急喷淋装置；应在实验室内配备生物 CNAS-CL31：2007第 3 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 安全柜，实验室所在的建筑内应配备高压蒸汽灭菌器。 5.2.4 实验室内照明应充足，避免阳光直射及反射，如果可能，可在实验室内不 同区域设置照明控制，以满足不同实验的需要。应有可靠的（不一定需要不间断 电源或双路供电）电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全 柜、冰箱等应设专用电源。应有适当的气体供应，以满足工作类型及工作量的需 要。 5.2.5 实验室温度、湿度应适宜（适用时） 。 5.2.10病原微生物的存放及处置应遵守 病原微生物实验室生物安全管理条例 。 5.3 实验室设备 5.3.1 设备配置应与实验室服务相适应，如：应有一定数量和类型的孵育箱，以 满足诊断需要（如特殊温度范围） ；应贮存与诊断相配套的质控物，以便在染色、 试剂、试验、鉴定系统和敏感性试验中使用；脑脊液检查应配备离心机。 5.3.2 设备性能应达到规定标准，并且符合检验要求，如：生物安全柜、高压蒸 汽灭菌器以及检测相关仪器，应定期检查和验证，以保证符合要求；温度依赖的 设施（冰箱、孵育箱、水浴箱、加热块等）应放置或自带温度计。应制定仪器设 备维护计划（包括显微镜、离心机等） ；用于定量检测的移液器、微量滴定管或 自动分配器应核查其在使用区间内的准确性和重复性； 应有量程适宜的经检定的 温度计，其它温度计在使用前应与之比对。应检查所使用接种环的完整性及光滑 性。 5.3.4 应保存仪器功能监测记录（包括孵育箱、冰箱、水浴箱、压力灭菌器等） 。 5.4 检验前程序 5.4.1 检验申请单应包括标本来源，必要时说明感染类型和/或目标微生物。 5.4.3 除一般要求外，微生物标本的采集及运送指南，应特别注意以下内容： a) 不同部位标本的采集方法。如：血培养应明确说明并执行标本采集的消毒 技术、合适的标本量； b) 合格的标本类型、送检次数、标本量。如：粪便常规培养宜包括未向专业 人员咨询前，每位患者采集标本不多于 2 份； c) 应明确规定需要尽快运送的标本，以便最大程度地减少延误并尽快处理； d) 合适的运送培养基； CNAS-CL31：2007第 4 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 e) 延迟运送时，标本的贮藏方法； f) 安全运送标本的方法（如：密封容器、无标本外漏等） ； g) 标本标识。 5.4.8 应制定标本接收标准，如无肉眼可见的渗漏、合适的标本类型/量、正确 的保存、预防拭子干燥、正确的运送培养基等。应评估标本合格与否。不合格的 痰标本应尽快通知医生、护士或患者（门诊） ，以便重新采集。 5.5 检验程序 5.5.1 细菌细菌：所选择的涂片、染色技术、培养基应能从标本中分离、识别相应的 病原菌；鉴定方法应符合要求（如：通过血清学、革兰染色、菌落形态、生长条 件、代谢反应、生化和酶活性、抗菌药物耐药性谱等特性鉴定） ；应能处理组织 标本。 抗菌药物敏感性试验方法包括纸片扩散法、稀释法（琼脂稀释法、液体稀释 法） 、浓度梯度扩散法（E 试验）或自动化仪器检测。实验室应遵循一定的准则， 提供与服务相适应的抗菌药物敏感性试验， 并能检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球 菌、万古霉素耐药肠球菌、青霉素不敏感肺炎链球菌等病原菌。 痰培养应包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 的分离，若标本被唾液严重污染，可以不鉴定全部细菌或不做药敏试验；呼吸道 和耳鼻喉标本应能分离溶血链球菌和嗜血杆菌； 支气管肺泡灌洗液和支气管镜 检查标本应能定量培养。 尿液常规进行定量培养（菌落计数） ，应能分离、鉴定革兰阳性和/或革兰阴 性细菌。 泌尿生殖道标本应有合适条件培养淋病奈瑟菌； 阴道炎患者标本应进行革兰 染色；最好能开展孕妇（怀孕 35-37 周）B 群链球菌的筛查，药敏实验应包括林 可霉素和红霉素。 粪便标本应能分离、鉴定腹泻相关病原菌 （如沙门菌、 志贺菌、耶尔森杆菌、 弯曲菌、肠出血性大肠杆菌、嗜水气单胞菌） ，结果报告应标明具体的细菌名称， 如未检出沙门菌、 志贺菌等； 无症状携带者， 常规使用增菌培养基或选择培养基； 应能检测霍乱弧菌、艰难梭菌；粘性较低的培养标本，宜进行直接显微镜检查。 年龄大于 6 个月，有抗菌药物治疗史的严重腹泻患者，粪便常规培养无异常发现 CNAS-CL31：2007第 5 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 时，可检测艰难梭菌毒素。 脑脊液培养标本应立即处理，常规进行革兰染色，培养基和孵育条件确保能 培养常见苛养菌 （脑膜炎奈瑟菌、 流感嗜血杆菌、 单核细胞李斯特菌、 奴卡菌等） ； 应根据实验室制定的危急值处理规程报告阳性结果（包括显微镜检查结果） ；抗 原试验，无论结果为阳性还是阴性，都应再进行细菌培养；最好有其他方法检测 不能培养或难培养的细菌。 伤口标本应明确培养程序，深部伤口感染应至少包括标本采集、需氧菌及厌 氧菌的培养及鉴定。如果不具备厌氧培养条件，则应有程序表明，标本置合格的 运送系统迅速送有条件的实验室。应有适当的方法检测苛养菌（如放线菌，快速 生长的分枝杆菌） 。最好进行直接涂片革兰染色检查并报告结果。 厌氧菌培养时间与标本类型、诊断有关，但在第一次培养评估之前应有足够 的培养时间（至少 48 小时） 。应有合适的液体培养基（如巯基乙酸盐培养基） ， 有合适的鉴定方法（适用时） 。 分枝杆菌分枝杆菌：检查标本应置密闭的防渗漏容器内；某些标本（如：尿液、痰液） 抗酸染色及培养前应浓缩。应以密闭的螺旋盖试管置密封的离心架内离心，以最 大程度减少气溶胶危害。应进行原始标本涂片分枝杆菌荧光染色；常规培养在 35-37，当临床有特殊说明（某些特殊菌属）时，可置 30-32或 42。标本 量大时，宜至少接种 2 类培养基。应在收到标本 24 小时内报告抗酸染色结果。 真菌真菌：应选择适当的培养基和环境，以保证分离重要的致病菌，并尽量减少 污染；分离和鉴定程序应包括直接或染色 （如 10KOH，墨汁染色或吉姆萨染色） 初筛、合适的选择性培养基、孵育温度以及药敏试验。应准备两种培养基（含或 不含抗菌药物） 。如果在室温下培养，应每天监测并记录室温（22-26）以确定 室温持续满足真菌的生长。 提供鉴定服务的实验室，应建立完善的真菌鉴定程序，包括玻片培养（必要 时） ，生化反应，营养试验（必要时） 。否则应送有条件的实验室鉴定。 经空气传播有高度传染性的微生物标本、 含菌丝体的真菌应在生物安全柜或 安全罩内处理。若采用平板培养，应有适当的安全措施（如封盖） ，以防止平板 意外打开。只有具备严格的、适当的安全措施才能进行玻片培养。 病毒病毒：单层细胞应孵育一定时间，以满足相应病毒的生长要求；应详细记录 CNAS-CL31：2007第 6 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 细胞类型、传代数、细胞来源、培养基及生长状况；应检测并记录培养基和稀释 剂的无菌试验和 pH；应监测细胞病变效应，以优化培养的最佳时间。宜比较未 经接种或接种无菌物质的单层细胞与接种临床标本的培养物。 应建立程序，对定量血清试验的红细胞悬液进行检测并标准化。工作表和/ 或记录应显示试剂或参比血清的滴度（如果可能） ，以及检测结果的实际滴度。 所有血清学试验检测抗原或抗体，应设立阳性和阴性对照。 寄生虫寄生虫： 实验室应与临床医师协商制定寄生虫常规检验操作规程并遵循，其 中包括常规寄生虫学试验粪便标本的采集时间、次数、标本量。粪便显微镜检查 虫卵和寄生虫，应包括浓缩过程和固定染色试验；新鲜稀便显微镜检查应包括直 接湿片检查，以观察寄生虫的动力。 血液寄生虫（疟原虫或其他血源性寄生虫）显微镜检查应制备厚血涂片和薄 血涂片，阳性结果应执行危急值报告程序。血涂片检验疟原虫阳性时，应同时报 告鉴定结果。 分子微生物学分子微生物学：每次患者标本核酸提取、准备过程（手工或自动化） ，应平 行设立阴阳性质控。应规定并记录所有孵育（反应）温度。如果孵育温度超出规 定范围， 应在发报告前采取纠正措施。 试验操作和结果报告应遵循制造商的建议， 而不用其他试剂、探针取代。 5.5.2 应制定程序验证所有环节，包括染色、试剂、培养基、抗血清和分析软件 等符合预期性能。应规定特殊病原体的识别、隔离、报告，以及特殊处理程序。 5.5.3 除一般内容外，程序还应包括适宜的培养环境和足够的培养时间；非选择 性培养基（平板直径大于 9cm）宜只接种一份标本。应能够尽快完成白喉杆菌、 气性坏疽菌群、 炭疽杆菌、 肉毒梭菌和破伤风杆菌检测； 痰标本应进行常规涂片、 革兰染色，以确定标本的可接受性或培养范围。 5.6 检验程序的质量保证 5.6.1 实验室的内部质量控制体系应以文件形式明确规定，包括整个实验操作过 程，如实验分析前、中、后（报告） ，以及病人识别及准备；标本采集、标识、 保存、运送、处理、检测后贮藏；报告发送时间。这些内容应符合相关标准。如： 应对检测仪器进行维护、功能评估及温度监测；在报告患者结果之前，应确认质 控在可接受范围；缺乏审核者的报告结果，应由适当人员在 24 小时内进行评估； CNAS-CL31：2007第 7 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 应有措施发现并更正重大的文字错误、 实验错误以及可能影响患者处理的不寻常 的检测结果。 标准化操作规程内容应包括：实验原理、临床意义、标本类型、检测试剂、 定标试剂、质控、操作步骤、计算方法、生物参考区间及检测结果的解释，并注 明分析前后注意事项。操作者应能方便取阅，实际操作应与之相符。 应有文档资料证明，工作人员了解其操作活动涉及的所有文件。质量管理体 系文件应至少每年一次由实验室负责人或其指定人员评估。新的制度、操作规程 或原有文件的重要变更实施前，应由实验室负责人或其指定人员评估并批准。 应有措施保证所有工作人员显微镜检查结果判断及报告的一致性。 试剂试剂：所有试剂应标注：名称和质量、浓度或滴度；存放条件；配制时间； 失效期。以上内容亦应记录。若试剂启封，改变了有效期和储存条件，应记录新 的有效期。试剂的储存条件应遵循生产商的建议，并在标明的有效期内使用。 新批号或货次的试剂使用前，应通过直接分析参考物质、新旧批号平行实验 或常规质控等方法进行性能验证，并记录。定性试验试剂应至少检测一个已知阳 性和一个已知阴性样本。 直接抗原检测试剂，若含内质控，每一新批号或相同批号不同货次应检测阳 性和阴性外质控并记录。 若不含内质控， 实验应每天检测阳性和阴性质控并记录。 培养基培养基：外观应良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管 培养基湿度适宜） ，应有明确标签， 根据标签应能获得生产日期 （批号） 、保质期、 配方（适用时） 、质量控制、贮存条件等信息。 购买的有质量保证标准的培养基， 实验室应保存制造商所遵循的质量保证标 准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化反应及质量控制性能的合格 证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和/或每次购买的产品应检测相 应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时） 、生化 反应（适用时）等。每个批号和/或每次购买时，应检查并记录产品的破损、污 染，及外观、冷冻或加热现象。 自制培养基，每批号产品应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与 旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时） 、生化反应（适用时）等。 细菌细菌：所有染色剂（革兰染色,特殊染色，荧光染色）的新批号，以及使用 CNAS-CL31：2007第 8 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 中的染色剂， 应至少每周用已知阳性和阴性 （适用时） 的质控菌株检测染色程序； 使用的每种染色方法，应有操作程序（如：每种试剂作用时间等） ，并遵循。 新批号及每一货次的试剂、纸片，如吲哚试剂，杆菌肽，奥普托辛，X、V、 XV 因子纸片等应有阴阳性质控。凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶、内酰胺酶， 除新批号及每一货次外，使用每天应做阴性和阳性质控，但商业头孢菌素试剂的 内酰胺酶试验可遵循制造商的建议。 应验证商业鉴定系统 （包括自动、 半自动、 手工）结果的可靠性。 诊断性抗血清试验应设阴阳性，尤其是阴性对照。 有多种组成部分的试剂盒， 应使用同一批号的成分， 除非生产商有特别说明。 应每天监测并记录 CO2孵育箱内的 CO2浓度。 抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验： 常规采用的药敏试验方法 （纸片扩散法、 琼脂稀释法、 微量肉汤稀释法、E 试验或其他）应制定操作程序（含各类病原体和/或标本的 检测药物、质控标准、结果解释等） ，该程序应遵循适用的标准。 实验室常规采用的药敏试验方法应以参考菌株连续检测 2030 天，每一组 药物/微生物超出参考范围（抑菌圈直径或 MIC）的频率应小于 1/20 或 3/30。此 后，检测频率可为每周一次。 每一新批号药敏试验纸片、试剂或培养基使用前，应以质控菌株验证。 应以单个菌落或纯培养物，而非混合培养物进行药敏试验。应有措施保证菌 液浓度符合检测要求。 应建立多重耐药细菌检测方法，如苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA)、 万古霉素耐药肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs） ，青霉素不敏感 的肺炎链球菌等。为保证结果的准确性，操作程序应涉及对少见或矛盾的药敏试 验结果的处理。 应保存抗菌药物敏感性试验资料，并至少每年向临床医师报告。 厌氧菌厌氧菌：应以有效的方法检测厌氧培养环境（如以亚甲兰试条、厌氧菌或适 当的程序检测厌氧系统的厌氧条件） 。当厌氧培养系统出现问题时，应及时处理， 必要时通知送检者。 分枝杆菌分枝杆菌： 抗酸染色应在实验的每天用适当的阳性和阴性质控验证；荧光染 色应每次以阴性和阳性对照验证。 CNAS-CL31：2007第 9 页 共 10 页 2007 年 04 月 16 日发布2007 年 04 月 30 日实施 真菌真菌：直接染色（如：抗酸染色，PAS，吉姆萨染色，墨汁染色）检查患者 标本的，应每天做阴性和阳性质控（某些染色如吉姆萨染色，玻片本身作为阴性 质控。KOH 制备的玻片不需要质控） 。 病毒病毒： 连续细胞传代时应定期监测支原体污染 （应监测阴性未传代的质控株， 而不是培养支原体） ；应监测用于细胞生长培养液的动物血清的细胞毒性；应具 备相应的细胞株用于病毒培养。 寄生虫寄生虫：操作者应能方便获取参考资料（如显微照片或印刷图谱等） 。 如果使用硫酸锌，应定期监测该溶液比重（1.18 用于新鲜标本，1.2 用于甲 醛固定标本） ，比重计量程应合适。硫酸锌悬液