妊娠期并发症及合并症.ppt

妊娠期并发症及合并症,目标,描述妊娠特发的并发症 描述在孕期合并的严重内科疾病 制订这些情况的诊治方案,妊娠并发症及合并症,妊娠期所特有情况 严重的先兆子痫 子痫 HELLP综合征 妊娠急性脂肪肝,妊娠期并发的情况 深静脉血栓DVT 肺栓塞 弥散性血管内凝血DIC HIV感染,妊娠高血压疾病,先兆子痫,典型的三联征 高血压（140/90） 蛋白尿（+或300mg/24h） 全身水肿（可靠性小） 高血压和蛋白尿两次检查相隔6小时 体重迅速增加是支持证据,严重先兆子痫的诊断标准,头痛,视力紊乱,肺水肿,肝功能异常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板减少或溶血,24小时尿蛋白5g以上,收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg,先兆子痫的危险因素,初产妇 孕妇年龄大于40 双胎 家族先兆子痫或子痫 慢性高血压,慢性肾脏疾病 抗磷脂抗体综合征 糖尿病 血管紧张素基因 T235,预防：未被证实有效,纠正营养缺乏 镁 锌 omega 3脂肪酸 改变前列环素/血栓素的平衡 阿斯匹林,先兆子痫的临床过程,眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点,呼吸系统 肺水肿 ARDS,肝脏 包膜下出血 肝脏破裂,造血系统 HELLP综合征 DIC,中枢神经系统 子痫发作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿,胰腺 缺血性胰腺炎,肾脏 急性肾功能衰竭,子宫胎盘循环 胎儿生长受限 早剥 胎儿受损 胎儿死亡,重度先兆子痫的处理,收入院，卧床休息，严密监测。 治疗目标： 预防子痫发作 降低血压，预防脑出血 尽快分娩，权衡产妇的情况和胎儿的成熟状况,产妇的评估,基本生命体征，神经系统检查，每15-60分钟深腱反射（DTR） ，直至稳定。 Foley尿管：每小时监测尿量及尿蛋白 外监护：无应力试验（NST） 实验室检查：血细胞计数，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，电解质及尿酸。 药物：MgSO4 IV;舒张压110mmHg用降压药。,硫酸镁,首选的抗惊厥剂 降低神经肌肉的传导，降低中枢神经系统的兴奋性 对血压无明显的影响 先给予4-6g的负荷量，再每小时1-3g静滴。,硫酸镁浓度,拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,降压药物,目标：维持母舒张压在90 110mmHg 胃肠外途径给药 受体阻滞剂（拉贝洛尔） 血管扩张剂（肼苯哒嗪） 口服药物（起效较慢） 钙通道阻滞剂（心痛定） 甲基多巴（aldomet）,重度先兆子痫的产科处理,重度先兆子痫的产科处理,首选阴道分娩 以下情况考虑剖宫产 持续抽搐发作或其它急症 胎儿窘迫 宫颈条件不成熟 较早的早产 麻醉 硬膜外或全麻,产后处理,通常在产后迅速改善 产后24小时内发生子痫的几率最大 继续使用硫酸镁24小时 继续监测血浆MgSO4浓度、血压和尿量 注意是否有液体过多,子痫,先兆子痫患者出现了抽搐发作 原因不确定 脑水肿，缺血是可能的原因 血压通常明显升高，但是20%的患者可能正常（舒张压90mmHg） 可在分娩前、产时或产后发生,子痫发作的处理,避免使用多种抗抽搐药物 保护呼吸道减少误吸的危险 防止产妇发生损伤 给予硫酸镁控制抽搐 稳定后，准备分娩,HELLP综合征,重度先兆子痫的不典型表现 HELLP代表 Heomolysis：溶血 Elevated Liver enzymes：肝酶升高 Low Platelets：血小板降低,HELLP的临床表现,变化多端 常见的症状： 右上腹部疼痛、上腹疼痛、恶心及呕吐 85%有高血压 诊断的时间 2/3在产前，1/3在产后 孕中期到产后数日,HELLP的鉴别诊断,胆绞痛、胆囊炎 肝炎 胃肠返流 胃肠炎 胰腺炎 输尿管结石或肾盂肾炎 原发性血小板减少性紫癜（ITP）或血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,HELLP的实验室检查,溶血 外周血涂片异常 总胆红素1.2mg/dl 乳酸脱氢酶（LDH）600IU/L 肝酶升高 AST（SGOT）70IU/L 血小板计数 10万/ul 用于分类严重程度,HELLP的处理,同于重度先兆子痫 维持产妇的稳定 评估胎儿是否受损 决定分娩的最佳时间和途径 使用连续电子胎心监护（CEFM），维持血压和液体稳定 有症状或临产的产妇均应给硫酸镁,HELLP新疗法,血小板10万时，给予地塞米松10mg iv q12h 如果有活动性出血或血小板2万，给予血小板 血浆去除法：成功率有限，不常规推荐使用,AFLP的诊断,SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L 胆红素升高，但是小于5mg/dl PT及PTT延长，纤维蛋白原降低 肝脏活检确诊 首先应纠正凝血功能的异常 终止妊娠是治疗中重要的一部分,妊娠急性脂肪肝,每7,00016,000妊娠发生一次 在孕晚期出现： 呕吐（76%），腹痛（43） 厌食（21），黄疸（16%） 可能会进展为肝功能衰竭，包括腹水和肾功能衰竭 鉴别诊断包括HELLP、急性肝炎或毒素导致的肝损伤,静脉血栓栓塞,包括静脉血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE） 发生率：1/1000 2000次妊娠 在发展国家是导致产妇死亡的一个重要原因 再次妊娠复发率为5 15 慢性静脉闭塞不全是常见的后遗症,VTE的危险因素,Virchows三联征 高凝状态 静脉淤血 血管损伤 年龄35 体重80kg 多产 家族VTE病史,缺陷 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 基因变异： 因子V Leiden 凝血酶原 狼疮抗凝物,DVT的临床表现,75%是在产前：51%出现在15周前 腿肿或不适 腓肠肌周长相差2cm 浅表静脉炎的征象 Homan征可能会阳性,DVT的诊断,肺栓塞（PE）,主要发生在产后 轻度的呼吸困难及心动过速，逐渐进展至心肺功能衰竭 同时开始治疗（O2，血液动力学支持）和评估 动脉血气可有PO2下降（85mmHg），A-a梯度增加,PE的诊断,胸片 30%正常 可有肺不张或膈肌抬高 心电图 窦性心动过速 经典的EKG“S1,Q3,T3”表现 通气灌注（V/Q）扫描 如果高度怀疑，给予治疗 如果概率较低，不似为PE 如果V/Q可疑，评估DVT,肺栓塞的诊断试验,VTE的治疗,抗凝治疗 缺少资料：根据非妊娠患者的修改 肝素 最安全的药物：不会通过胎盘 低分子肝素的作用在研究中 华法令 会通过胎盘 在孕早期会对胎儿造成损害,VTE的预防,低危患者：在早孕期开始 阿斯匹林75mg qd, OR 整分子肝素5000 U SQ, q12h 高危患者：在早孕期或既往发生VTE时期前4-6周 整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h 低分子肝素（LMWH） 40mg/d （根据体重调整）,急性VTE的治疗,立即开始整分子肝素的治疗 5000 U IV 负荷量 1300 U/hr 滴注 维持APTT为正常的2.5倍 用药5-10天 然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h 如果是产后 在第一天开始华法令治疗 如果国际标准比（INR）在2.03.0，停用整分子肝素,抗凝治疗时的分娩,发生出血的危险低 在临产后可考虑减少或停止使用整分子肝素 预防性使用肝素时脊髓或硬膜外麻醉是安全的 如果是肝素是静脉给药或大剂量皮下给药时，要避免使用局部阻滞麻醉,DIC,凝血系统的激活和血块的溶解同时开始 凝血因子被耗竭，导致出血 凝血块可导致缺血 溶血可导致明显的贫血 很难发现病因,DIC的诊断,从穿刺部位或静脉输液部位渗血，容易出现擦伤和瘀斑 实验室检查： APTT和PT-INR 纤维蛋白分解产物和D-二聚体 纤维蛋白原 血小板计数和H/H,DIC的治疗,关键的针对病因的治疗 通常是与妊娠的并发症有关 必要时终止妊娠 如果病因不明确，补充凝血因子 维持血小板10万 维持纤维蛋白原150mg/dl（使用FFP或低温沉淀） 如果有活动性出血，避免使用肝素,孕期HIV,目标：降低垂直传播的危险 在产前治疗可将风险由25%降低至2% 传播的危险因素 病毒负荷较高（1000/ml） CD4细胞计数较低 胎膜破裂时间较长 早产或低体重儿 可通过哺乳传播,孕期的HIV抗病毒治疗,目前的建议（2000年8月） ZDV 100mg 5/d，1434周开始 临产后，ZDV 2mg/kg IV（1小时内），然后1mg/kg/hr滴注 产后：新生儿给予ZDV 2mg/kg po 4/d 如果孕周小于34周，需调整剂量,HIV的分娩处理,如果病毒负荷1000/ml，选择性剖宫产可减少传播的