糖尿病第九版内科学.pptx

,作者：严励,单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院,第二十二章,糖尿病,重点难点,糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则,口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则,基本概念和糖尿病分型,概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒,主要内容,是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或利用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,内科学（第9版）,糖尿病概述,多发病，常见病 患病率逐年升高 低龄化 知晓率低、治疗率低,内科学（第9版）,流行特征,1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等 妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常,内科学（第9版）,WHO糖尿病分型（1999）,绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据,遗传因素 环境因素 免疫损伤,内科学（第9版）,1型糖尿病病因和发病机理,复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 胰岛细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷,内科学（第9版）,2型糖尿病病因和发病机理,基本临床表现,代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） 并发症和（或）伴发病 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现,常见类型糖尿病的临床特点,内科学（第9版）,临床表现,并发症/伴发病 急性严重代谢紊乱：DKA、HHS 感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他,内科学（第9版）,基本临床表现,定期筛查，早期发现，早期治疗,内科学（第9版）,大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,慢性并发症,慢性肾脏病变的一种重要类型 是导致终末期肾衰的常见原因 是T1DM的主要死因 在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病 常见于病史超过10年的病人 病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率,内科学（第9版）,糖尿病肾病,病程10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病肾病及神经病变 分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I期为背景性 I期：微血管瘤、小出血点 期：出现硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出,内科学（第9版）,糖尿病视网膜病变,期为增殖性 期：新生血管形成、玻璃体积血 V期：纤维血管增殖、玻璃体机化 期：牵拉性视网膜脱离、失明,内科学（第9版）,中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等 周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿,内科学（第9版）,神经系统并发症,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 危害性大，是截肢、致残主要原因,内科学（第9版）,糖尿病足,1型糖尿病 多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗 特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA ）,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,2型糖尿病 可发生在任何年龄，多40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟 ），胰岛素抵抗 早期不需胰岛素治疗,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗 产后412周复查OGTT，重新确定诊断及分型 长期随访,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查,内科学（第9版）,实验室检查,尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c：23月的总血糖水平 果糖胺：23周的总血糖水平,血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c,诊断的主要指标：血糖 / OGTT,内科学（第9版）,糖代谢严重程度/控制程度检查,血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰 C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映细胞储备功能 其他,内科学（第9版）,胰岛细胞功能检查,常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等 急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等,内科学（第9版）,并发症的检查,抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测 胰岛素敏感性检测 基因分析,内科学（第9版）,有关病因和发病机制的检查,诊断线索 三多一少症状 以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等 高危人群：IGR（IFG/IGT）、年龄45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗 45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除,内科学（第9版）,诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,诊断,尿糖阳性 肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-） 其他原因引起高血糖 甲亢、胃空肠吻合术后：0.51hPG升高，FPG和2hPG正常 弥漫性肝病：0.51hPG升高， FPG偏低，2h3hPG正常 应激状态：胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可恢复,内科学（第9版）,鉴别诊断,主要鉴别T1DM和T2DM 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰