妇科腹腔镜讲座英语.ppt

妇科腹腔镜讲座,济南市第三人民医院 妇科 张晓勇,腹腔镜手术的设备与器械,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备 气腹机 冲洗吸引装置 高频电刀电凝器 其它手术器械等,视频设备,摄像机 腹腔镜 源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种 冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡 监视器 录像机,气腹机,目的 建立和维持良好的视野 区和操作空间 种类 电动式 气动式气腹机,气腹针（Veress Needle）,冲洗吸引装置,用途: 确保手术野解剖清晰 冲洗吸引装置： 组合型和单独型,冲洗吸引装置,电刀电凝器,电刀电凝器 单极和双极两种 单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大 双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点,腹腔镜手术的其它常用器械,穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩 施夹钳和止血夹 其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等,腹腔镜手术的其它常用器械,穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩 施夹钳和止血夹 其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等,腹腔镜手术的设备和器械,5个基本系统组成： 腹腔镜摄录像监视系统 CO2气腹系统 电切割系统 冲洗吸引系统 手术器械,由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。 腹腔镜常用的有0和30 视角。 直径为10、5、2.5各种规格器械。 临床上最常用直径10mm，视角0或30的腹腔镜。一般认为0镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30或50角镜更有效。,腹腔镜,耦合器,信号转换器,光源及光路,监视器,CO2气腹系统,目的：为手术提供宽广的空间和视野。 构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。 预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg 自动气腹机,自动气腹机,电手术器械,单极电凝 高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。,电手术器械,双极电凝 高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过2个电极之间很小的面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小。,电手术器械,值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。,电手术器械,内凝器 人与电流无直接接触，通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到90120范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全，是腹腔镜手术切割和止血比较理想的装置。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。,电手术器械,等离子刀（俗称PK刀） PK刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在2mm以内，可永久闭合7mm的血管。而且PK系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。PK刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。,电手术器械,超声凝固切开装置：也称超声刀 ,是一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械。 优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度80度100度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，一般最多在0.2mm以内，后者的热播散范围可达1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。 缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。,电手术器械,超声刀的特点使它在重要结构旁操作增加了安全性；超声刀工作温度低于100与内凝器一样术后粘连少，这是由于这两种操作，避免了高温组织破坏引起的巨噬细胞渗出和由此引起的术后粘连；超声刀的工作原理与内凝器相同无电流通过人体。因此不会发生电手术有关的意外损伤。超声刀能与电手术兼容，当踩下高频电烧的脚踏开关，超声刀发生器的输出即被切断，而转为高频凝固，这对在手术中难以夹持止血非常方便。,电凝系统,电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束,超声刀,血管结扎束,冲洗吸引系统,是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。,冲洗吸引系统,各种手术器械,气腹针 穿剌针 转换器 举宫器 各种剪刀 分离钳 抓钳 持针器 碎块器 打结器,Veress针,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,抓持器械,施夹器和钛夹,Endo-GIA,聚合物夹,Roeder 结,“工欲善其事，必先利其器”。手术室护士作为这些先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。,腹腔镜器械消毒与保养,器械的清洁与保养,通电前确认开关关闭 监视器勿用湿布或乙醇擦拭，应用擦镜纸或干绸布擦拭 用后清洗，纱布绸布擦拭，镜头擦镜纸擦拭，摄像头不用消毒,冷光源纤维光束摄像头电线盘回 器械轻拿轻放 保持器械开关及开关灵活性 有内腔的器械导管清理应该仔细 专人保管,器械消毒,10甲醛浸泡20min 2戊二醛浸泡30min 40甲醛加高锰酸钾熏，每0.01m3用甲醛4ml，高锰酸钾2g熏 6h，急用1h 冲洗、进气导管煮沸10min 乙肝携带者最后一个手术，使用器械先用20碘伏浸泡1小时后再常规处理。,腹腔镜手术的基本步骤,麻醉,一般应气管插管，全身麻醉。 气腹对呼吸循环的干扰 横膈抬高, 限制肺扩张 腹胸内压升高, 使上下腔静脉回流受阻 二氧化碳经腹膜吸收入血.,建立气腹,检查气管、气腹针是否通畅 排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示 脐上下缘切口 进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降,穿刺孔的定位,根据具体手术来定 穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进,基本操作,腹腔镜的把持 组织分离 剪切 止血,基本操作,结扎技术 缝合吻合技术 标本取出 冲洗吸引 闭合技术,腹腔镜的把持,成像清晰 0镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动 30 镜可以侧视，具有一定方位,组织分离,解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。,组织分离,电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。,组织分离,电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。,剪切,翘起剪刀，两刃都能看到。,止血,直接电凝止血 较活动出血可用抓钳钳夹后电凝 钛夹夹闭,结扎技术,对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。 线圈套扎法 钳闭法 最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾端。 打结法 体内打结：持钳打结 体外打结：Roeder结,缝合吻合技术,大弯针、线型闭合器 长臂器械持针,标本取出,甲状腺拉钩 扩张器，33mm 切开扩大切口 取物袋, 夹碎后取出,冲洗吸引,闭合切口,10mm切口皮下间断缝合两针 5mm不需要缝合,手术室护士的注意事项,1.手术前的准备,（1）仪器设备的准备 电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤机系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。 （2）术前迎接 术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。,2.手术中的配合,(1)巡回护士配合 1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，用20G套管针建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。 2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。 3.协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。,4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤机系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。 5. 严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。 6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。,(2)器械护士配合 1. 检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。 2. 将经熏蒸、浸泡灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。 3. 将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。,4. 递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理盐水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达1214mmhg递10mmTrocar刺入腹腔递30度腹腔镜头探查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损伤抓鉗托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递分离鉗或电凝钩切开子宫剥离肌瘤，用2-0可吸收缝线缝合子宫。递15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除气腹，缝合切口。,手术过程中的注意事项,1、各项操作必须严格无菌操作。 2、手术野皮肤特别是脐孔的皮肤应保持清洁，禁食12小时禁饮6小时并做好清洁肠道的准备，以防切口感染或术后肠胀气。 3、手术用物应准备充分包括腹腔镜整套设备功能情况，连接是否牢固，摆放位置；腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好；普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。,4、对待病人应体贴照顾如调节室温在2225，相对湿度在40-50；遮盖病人暴露的肢体；术中静脉滴注的液体应加温输入；进行体腔冲洗时用37-38的生理盐水，以免机体热散失；术中应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。 5、气腹的建立与维持 当气腹针穿刺成功后，开始充气的速度宜慢，待腹腔内的气体总量显示超过0.2L后，加快进气的速度建立气腹，然后减慢进气速度，维持腹腔内压力为12-14mmhg，防止发生严重并发症。,常见妇科腹腔镜手术,腹腔镜在妇科急症中的应用,宫外孕手术 黄体破裂 急性盆腔炎、盆腔脓肿 卵巢囊肿扭转,80,子宫内膜异位症腹腔镜手术,卵巢巧囊剔除术 卵巢巧囊壁烧灼术 患侧附件切除术,骶韧带切断术 骶前神经切除术 直肠阴道隔病灶切除术,81,腹腔镜妇科良性卵巢肿瘤手术,腹腔镜已成为首选的手术模式 妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、 卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿 术前排除卵巢恶性肿瘤 囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤 用取物袋的技巧 术后充分冲洗盆腹腔,82,腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术,腹腔镜子宫肌瘤切除手术 (laparoscopic my omectomy, LM) 腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术 (laparoscopy-assisted myomectomy, LAM) 腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术 (laparoscopy assisted vaginal myomectomy, LAVM) 腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy, LUM) 腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy, LUEM),83,LM的手术步骤,84,子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素 剔除肌瘤 修复子宫创面 取出肌瘤 冲洗盆腹腔,LM的优缺点,优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快 缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制,85,腹腔镜子宫切除手术分类,腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH ) 腹腔镜下次全子宫切除术 (Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH ) 腹