药物与肾脏.ppt

药 物 与 肾 脏,中国医科大学附属盛京医院 王艳秋,概 述,肾脏是机体主要的排泄器官,除了承担机体物质代谢终产物的排泄外,人体服用的各种药物主要也是通过肾脏以原形或其代谢产物排出体外。药物的排泄过程包括肾小球滤过、肾小管分泌和肾小管重吸收三个环节，因此肾功能的正常与否将直接影响药物的疗效。同时，药物在排泄过程中与肾脏组织接触，也可造成对肾组织的毒性损害。,概 述,药物致肾损害的作用机制如下： 1、直接毒性作用 2、免疫反应 3、尿路梗阻 4、肾血管收缩 5、肾外损害,引起肾损害的常见药物,抗生素 非甾体类抗炎药 镇痛剂 照影剂 马兜铃酸,抗生素的肾毒性,概 述,当前抗菌药物的广泛应用，尤其是大剂量和联合应用时，对肾脏的毒性作用更应引起临床工作者的关注。因此了解抗生素的肾毒性作用，加强药物肾毒性的防治措施应放在使用抗生素时首要位置。,抗生素肾毒性的机制,直接对细胞的毒性损害 免疫反应或过敏反应 药物沉淀而引起的小管内梗死,抗生素肾毒性的临床表现,急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 水、电解质和酸、碱平衡紊乱,急性间质性肾炎,引起急性间质性肾炎的抗生素: 青霉素及其衍生物：包括青霉素G、甲氧西林、氨苄西林钠、阿莫西林、羧苄西林、苯唑西林、萘夫西林。 头孢菌素类：头孢噻吩（先锋I号）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢拉啶（先锋IV）、头孢西丁。 其他：利福平、万古霉素、米诺环素、磺胺类。,急性间质性肾炎,临床表现： 于用药后260日发生 全身症状：发热、关节痛、红斑性丘疹 大多数患者表现为非少尿型急性肾功能衰竭伴小管性蛋白尿，肉眼或显微镜下血尿，尿中嗜酸粒细胞增多 外周血嗜酸粒细胞增多,急性间质性肾炎,肾脏病理 光镜下：肾间质弥漫性淋巴细胞、浆细胞 和嗜酸粒细胞浸润 肾小球和血管无异常 免疫荧光：常为阴性,急性间质性肾炎,诊断：接受上述抗生素治疗的患者若发生急性肾功能衰竭需疑及此病，必要时肾活检以进一步明确诊断 治疗及预后：除停药外，急性期可行透析治疗，皮质类固醇可加速肾功能恢复。 本病预后良好，停药后肾功能可望完全恢复。,急性肾小管坏死（ATN）,引起ATN的相关因素： 抗生素肾毒性的强弱 患者的肾功能水平及有无肾脏病或肾功能不全 肾血流量：由于患者常有严重感染，甚而伴有休克，可致肾血流量减少 原有感染性疾病对肾脏的影响 电解质和酸碱平衡紊乱对肾脏的影响 患者的肝功能状态,急性肾小管坏死（ATN）,引起ATN的抗生素： 氨基糖苷类：如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、新霉素和链霉素 头孢菌素类：主要为第一代头孢菌素，肾毒性较大，如头孢噻啶（先锋II）、头孢噻吩（先锋I）及头孢唑啉（先锋V），大剂量（6g/日）应用可引起近曲小管坏死和急性肾衰,磺胺类：药物结晶使肾小管阻塞而致ATN 其他：多粘菌素、两性霉素B（由于肾血 管收缩，肾小球滤过率下降、小管受损， 肾毒性与药物剂量有关）、亚安培南,急性肾小管坏死（ATN）,ATN的防治 注意患者有无低血压或脱水，若有血容量不足者宜纠正后用药 检测尿常规、肾功能 对老年患者及原有肾脏病患者或肾功能不全者，需慎用或适当减少用药剂量 避免两个肾毒性药物联合应用，如氨基糖苷类合并头孢菌素类 肾衰严重者应透析治疗,水、电解质紊乱,对于有钠排泄障碍的患者大剂量应用青霉素钠盐和氨苄西林钠注射液可引起水肿，需合并应用利尿剂 咪康唑偶可引起低钠血症 庆大霉素和两性霉素B可使肾脏丢失镁而致低镁血症,酸碱平衡紊乱,两性霉素B：可引起高氯性代谢性酸中毒合并远端肾小管酸化功能不全，表现为酸中毒和钾的丢失，并可致肾小球滤过率下降，可用碳酸钾纠正 大剂量替卡西林和羧苄西林可造成低钾性代谢性碱中毒，是由于半合成青霉素在远端小管腔内以一种非重吸收的阴离子形式存在而致碱中毒 异烟肼过量可致乳酸性酸中毒,非甾体类抗炎药性肾病,概 述,非甾体类抗炎药(NSAIDs)对风湿性疾患的治疗已沿用长达一个世纪之久,直到70年代才对其肾毒性有所认识。 NSAIDs的主要肾毒性作用是通过抑制前列腺素生物合成中的关键酶环氧化酶，从而抑制前列腺素的产生，其他的作用包括抑制脂肪氧合酶、白三烯的生物合成，释放溶酶体酶等。,概 述,常用的NSAIDs：有阿司匹林、氟苯水杨酸、双水杨酸、非诺洛芬、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、吡罗昔康、保泰松。,NSAIDs的肾毒性包括： 1）可逆性急性肾衰竭 2）伴或不伴肾病综合征的小管间质性肾炎 3）肾乳头坏死和慢性肾损害 4）水钠潴留所致的低钠血症 5）高血压 6）低肾素、低醛固酮性高血钾,可逆性急性肾功能衰竭,受累者肾功能异常的严重度不一，可为轻到中度肾功能衰竭，停药后肾衰可逆。 主要见于以下两组患者： 1）低循环血量和肾灌注不足 2）原发或获得性肾脏疾患,发生机制 在上述血管加压活力增高的状态下，应用NSAIDs则可由于前列腺素产生减少，使肾脏血管舒张活力处于失代偿状态，肾内阻力增加，导致肾血流量和肾小球滤过率减少,伴或不伴肾病综合征的 小管间质性肾炎,临床表现 常见的表现为血尿、白细胞尿和蛋白尿，同时合并肾病综合征和肾功能不全 不常见的表现：1）小管间质性肾炎合并肾功能衰竭但无肾病综合征；2）小管间质性肾炎合并肾病综合征但无肾功能衰竭 大部分病例是由于用了非诺洛芬、布洛芬、萘普生,发生机制 体液因素并不参与发病过程 小管间质淋巴细胞浸润主要为大量的T细胞，推测延迟性过敏反应致发生蛋白尿。体液因素并不参与发病过程 前列腺素合成抑制激活了T细胞，使淋巴因子和影响肾小管基膜渗透性的血管渗透因子参与反应，使大分子物质得以超滤 NSAIDs抑制了环氧化酶，改变了花生四烯酸的代谢，使多烯酸形成增加，,镇痛剂引起的肾损害,概 述,镇痛剂肾病（analgetic ephropathy,AN）为一种慢性肾脏病变，是由于长期过量滥用含有阿司匹林、安替匹林、非那西丁、对乙酰氨基酚、水杨酰胺、咖啡因或磷酸可待因等镇痛剂所致。一般认为，滥用镇痛药如服用阿司匹林每年超过2kg或非那西丁镇痛混合剂达3年或3年以上即可引起镇痛剂肾病。女性患者镇痛剂肾病的发病率是男性患者的6-7倍，其中40-60岁为高发年龄。,概 述,其特征为肾乳头坏死、慢性间质性肾炎、泌尿系上皮肿瘤及肾动脉粥样硬化性狭窄。 1953年首先在瑞典报道该病，在美国20%的间质性肾炎及5%-9%的终末期肾功能衰竭是由于滥用镇痛药引起，肾替代治疗中的2%-10%患者的肾衰病因与镇痛药有关。在对澳大利亚因肾乳头坏死而死亡的患者尸解中发现，符合镇痛剂肾病特征者占21.4%，并发肾盂癌的年发生率为1.6/100万。,发病机制,通常在抗尿激素的作用下，镇痛药如阿司匹林和水杨酸等药物在髓质区浓度较高，并可通过抑制己糖磷酸旁路而消耗细胞内谷胱甘肽，抑制前列腺素合成酶的活性，阻止肾脏前列腺素E2的合成，并使血栓素A2合成增加，因而导致肾小血管，尤其是髓质的小血管收缩，长期服用还可导致血管硬化，引起肾血流量减少、肾小球滤过率降低和缺血性肾乳头坏死。,另有报道，长期大量服用镇痛药可抑制肾小管上皮细胞内酶的活性，对肾小管产生直接毒性作用。近年来有学者认为，肾组织对镇痛药产生过敏反应，夜可能是引起肾乳头坏死的原因之一。,病 理,大体标本显示，双肾体积缩小，肾脏表面呈条带状，皮质区被苍白色“肿瘤样”结节所分割，肾切面上可见深灰色或黑色坏死乳头。肾盂粘膜层及输尿管有深棕色色素沉积。 显微镜检查发现坏死的肾乳头和正常组织间有明确的分界线，无炎性细胞浸润，在正常髓质的邻近坏死区域有钙化现象。坏死髓质以上皮质区呈慢性间质性肾炎改变，主要变化为小管萎缩、扩张，间质区有弥漫或局灶性非特异性圆细胞浸润，并伴间质纤维化。,病 理,肾小球可正常或呈局灶节段性硬化，部分肾小球萎缩或透明样变，毛细血管基底膜均匀性增厚，毛细血管硬化发生率较高，占80%以上。 除此之外，还可见小动脉透明样硬化、大动脉壁管壁增厚及纤维化。,临床表现,肾脏表现 肾外表现,肾脏表现,镇痛剂肾病可无临床症状，通常在实验室常规检查时才发现异常。约90%以上患者肾小球滤过率下降，14%表现为终末期肾功能衰竭。 慢性肾功能不全以小管间质功能受损为主，表现为少量蛋白尿、血尿及小管浓缩、酸化功能障碍和尿钠排泄增多。由于钠丢失可出现四肢抽搐，少部分患者可出现血容量降低、代谢性酸中毒，甚至少尿型ARF。,70%以上患者由于髓质抗高血压物质的丢失，肾素-血管紧张素及交感神经系统被激活而合并高血压。 由于镇痛剂肾病病程迁延持续多年，因此慢性肾功能衰竭为常见并发症，其中1/3患者可出现肾性骨病，并可伴有继发性痛风。 肾绞痛伴镜下血尿是镇痛剂肾病的特点，系坏死的乳头组织脱落或结石排除所致。,肾外表现,大多数患者因心里和精神方面因素致头痛而滥用镇痛剂，并具有药物依赖性。 消化系统症状以胃溃疡多见，发生率为12%-35%，其临床表现可不典型，严重时可并发胃穿孔或幽门梗阻。 含非那西丁的镇痛剂可致高铁红蛋白血症，对乙酰氨基酚可引起溶血性贫血。 部分患者可合并严重的动脉粥样硬化，临床表现为周围血管病变、缺血性心肌病、脑血管病变和肾动脉狭窄等。,诊 断,一般根据滥用镇痛剂史，静脉肾盂造影显示肾乳头坏死，肾活检示慢性间质性肾炎或泌尿系肿瘤，则诊断不难成立。 X线检查可见肾盂异常，有戒指样缺损。需与反流行肾病、慢性梗阻性肾病、髓质结核空洞、肾盂憩室、髓质海绵肾及其他原因所致的髓质钙化相鉴别。,诊 断,由于镇痛剂可致患者发生结石、肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压等，因此尿液红细胞形态以均一型为主。患者尿蛋白一般低于每日2.0g，但有时夜可达肾病范围。镇痛剂肾病一般损伤肾小管功能，因此大多数肾脏浓缩功能降低，约25%患者出现酸化功能障碍，如远端肾小管酸中毒，90%患者最终进入慢性肾功能衰竭期。,防治原则,关键是预防，避免长期服用或滥用镇痛剂、镇痛混合剂及NSAIDs，如能早期诊断，即应及时停药。 保证每日尿量达1.5-2.0L，以减少药物在髓质中的浓度。 有失钠表现者，宜补充氯化钠以纠正钠丢失状态。 控制血压，避免用利尿剂，注意心血管并发症。 部分病人早期停药后病变可有一定程度逆转，但是晚期病人即使停药肾脏病变仍继续恶化。当病情发展至尿毒症终末期，需要透析治疗。,预 后,镇痛剂肾病的预后不良可能与下列因素有关： 持续应用镇痛剂 肾功能减退 持续性或恶性高血压 继发性痛风或严重高尿酸血症 一般镇痛剂肾病5年生存率为70%，常见死亡原因是缺血性 心脏病、脑血管病变及严重感染如败血症。如并发肾盂癌者 10年生存率降低于50%，而终末期肾衰5-6年后的病死率可达50%。,谢 谢,药 物 与 肾 脏,中国医科大学附属盛京医院 王艳秋,造影剂的肾毒性,概 述,随着现代造影技术的广泛开展,造影剂所致的急性肾衰报道日趋增多,其发生率甚至超过了氨基糖苷类抗生素所致,因此造影剂肾病(CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降，一般注入造影剂后血清肌酐值高于基础值的25%或50%即有诊断意义。,原有肾功能不全 伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能不全者危险性大 充血性心力衰竭：心功能IV级者为明显危险因素 肾病综合征,危险因素,血容量减少或脱水 多发性骨髓瘤 同时应用其他的肾毒性药物 短期内接受多种放射性造影剂者 造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加， 当剂量30ml时，造影时平均血压小于 100mmHg则危险性增加 高血钙,可能的危险因素,年龄 无肾功能损害的糖尿病患者 贫血 蛋白尿（不伴有肾病综合征） 肝功能异常 高尿酸血症 男性患者 高血压 接受肾移植者,发生机制,造影剂对肾小管细胞的直接毒性作用 肾内血流动力学改变 肾小管内梗阻,临床表现,2/3患者早期即可出现少尿，对襻利尿剂有抗性，也有非少尿者 血肌酐通常在24h内升高，96h达高峰值，一般710日后回复达基础值，10%患者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析,尿液检查：可见尿中出现肾小管上皮细 胞、管型及各种碎片，非特异性，与肾 功能改变不相关 尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙 结晶，大量蛋白尿不常见 X线摄片：应用造影剂后双肾显影 持续达2448h为CAN的特征性表现,预防措施,一旦发生CAN，目前尚无特异的治疗方法， 因此关键在于预防 严格掌握造影指征，尤其对于有危险因素的患者。造影前需测定患者血清肌酐值，对高危者不宜造影 造影前避免脱水及其他肾毒性药物的应用（如非甾体类抗炎药）。,于造影剂注入后给5%甘露醇500ml滴注或 呋塞米静注，可使CAN发生率降低 如可能，造影剂的剂量宜降到最低。每次 注入量30ml。两次造影间隔至少达5日 以上，避免低血压和缺氧。有严重感染 者，如败血症，需经积极控制感染后方能 做造影,应用低渗性造影剂或不含碘的造影剂 应用血管扩张剂 若发生急性肾衰则按肾衰处理，必要 时透析治疗,马兜铃酸肾病,概 述,中草药一向被人们认为毒副作用少,使用安全,可以长期服用。然而随着中草药的广泛应用,某些中药的毒副作用,特别是一些中草药引起的严重肾损害,已经引起国内外的临床工作者的广泛关注。,概 述,根据不完全统计至少有常用的中草药80 多种可能造成肾损害,但大多数是个例报告,缺乏完整、系统的科学研究。近十年来国外有学者甚至提出“中草药肾病”这一概念。这对于中医药的发展无疑产生了负面影响,值得引起我们的高度重视和认真研究。目前国内外学者比较集中在对含有马兜铃酸中药造成的肾小管- 间质损害进行了比较系统的研究。,马兜铃酸肾病概念的由来,西方学者提出的所谓“中草药肾病”的概念,是源自20 世纪90 年代Wanherweghem 等报道的比利时妇女服用一种含有中草药的减肥胶囊导致严重肾损害所引起的。这家减肥诊所制作的多种药物组成的减肥胶囊,误将含有马兜铃酸的广防己代替了原处方中无毒的粉防己,服药后发生了一种新的快速进展的间质性肾纤维化,出现低分子蛋白尿,与肾功能减退不成比例的早发的严重贫血, 以及在12 年内发展为肾衰竭的终末期,既使停止用药也难以恢复。,马兜铃酸肾病概念的由来,迄今为止在比利时已经报道了105 例所谓的“中草药肾病”,其中48 例发生肾衰竭(31 例做了肾移植,12 例正在进行血液透析,并等待肾移植) ,同时至少已经发现18 例尿道上皮癌。,此外,日本近年报道在关西地区,患者服用含有马兜铃酸的中药和保健食品, 而发生范可尼综合征( Fanconi) 。1999 年英国报道2 例湿疹患者服用中药引起特异性肾病,经分析发现是服用含有马兜铃酸的关木通代替了川木通所致。在此期间我国台湾省以及波兰也有类似的报道,但所服用的中药品种不详。,马兜铃酸肾病概念的由来,根据上述报道相对集中在含有马兜铃成分的中草药长期或过量使用而导致肾小管- 间质病变,国外学者提出“中草药肾病”的概念,既不准确,也不恰当。经国内外研究,目前已达到共识,称为“马兜铃酸肾病”较恰当。,含有马兜铃酸的中草药,我国现有马兜铃科植物约40 种左右,其中少数还是常用的中草药,如:马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、汉中防己、关木通、寻骨风、细辛等,这些中草药中都含有马兜铃酸成分,有可能造成肾损害。,含有马兜铃酸的中草药,马兜铃、天仙藤、青木香,系马兜铃科植物北马兜铃或马兜铃的3 个不同药用部位,成熟干燥的果实为马兜铃,茎叶为天仙藤,根为青木香,均含有马兜铃酸。其中青木香为“冠心苏合丸”的主要成分之一,且马兜铃酸的含量居诸多成药之首,长期服用可造成慢性肾小管- 间质损害。 寻骨风为马兜铃科植物绵毛马兜铃的根茎或全草,为治疗风湿性关节炎的要药。中药大辞典并未标明含有马兜铃酸,而中华本草则明示其根茎含有马兜铃酸。,含有马兜铃酸的中草药,细辛为马兜铃科植物北细辛和华细辛的带根全草, 中药大辞典和中华本草均未标明其含有马兜铃酸,且其毒性不在肾损害而为其挥发油对心肌、平滑肌的直接抑制作用。但近来有学者研究细辛也含有一定量的马兜铃酸,故也应引起注意。 除以上常用药物外,目前报道最多的仍是关木通和汉中防己造成的肾损害。,含有马兜铃酸的中草药,木通古称通草始载于药性论,明刘文泰著本草品汇精要更名为木通,一直延用至今。根据新出版的中华本草考证,正品木通为木通科植物木通、三叶木通、白木通的藤茎,主要含有木通皂甙,具有利尿抗菌作用,无肾毒性; 其次川木通为毛莨科植物绣球藤及小木通的干燥藤茎,含绣球藤皂甙和糖甙等,具有利尿作用,亦无肾毒性;,关木通为马兜铃科植物木通马兜铃(或东北马兜铃) 的干燥藤茎,含有马兜铃酸,过量或长期使用,可致肾损害。我国2000 年版药典分别收载了川木通和关木通两个品种,而历代本草所载的木通,即木通科植物木通及白木通,现只在少数地区自产自销。商品流通多为马兜铃科关木通和毛莨科植物川木通。,含有马兜铃酸的中草药,关木通的主要活性成分马兜铃酸具有肾毒性,而由它造成的急性肾损害又多为非少尿性的急性肾衰竭,因症状不突出,往往不易被及时察觉。国内中毒病例多发生在长江以北的关木通产区,而江南川木通产区未见中毒病例报道。因此现阶段对相关药材进行鉴定,以确定其是否含有马兜铃酸,并在药源上加以分类管理十分必要。,含有马兜铃酸的中草药,至于防己药材品种混杂情况也很严重。一般来讲防己主要分为粉防己和木防己两类,粉防己为防己科植物粉防己的块根,因其集散地在武汉,故又称汉防己。主要成分为粉防己碱,具利水消肿、祛风止痛之功效;木防己为防己科植物木防己和毛防己的根,主要成分为木防己碱,功能祛风除湿、通经活络、解毒消肿。,含有马兜铃酸的中草药,木防己和粉防己在应用上的区别,陈藏器在本草拾遗中说“汉防己主水气,木防己主风气、宣通”。品种混杂的关键在于把马兜铃科植物广防己和汉中防己(异叶马兜铃的根) 也包括在木防己之内,这两种草药均含有马兜铃酸。,比利时报道减肥药导致肾损害就是将广防己代替粉防己而产生马兜铃酸肾病的。目前我国报道的马兜铃酸肾病主要集中在关木通的误用,而广防己造成的肾损害尚未见报道。为慎重起见,在目前木防己品种混杂,而其中又有含有马兜铃酸成分的品种,故暂时只用粉防己,不用木防己,待品种鉴定澄清之后再恢复使用为好,马兜铃酸肾病的发病机理,马兜铃酸肾病的发病机理目前尚不十分清楚。大多数学者从临床病理结果推测以马兜铃酸的细胞毒作用为主。可能因其药物成分具有“胞浆毒”特性,长期滞留于细胞内,使急性中毒发展为慢性中毒。马兜铃酸的细胞毒作用可分三条途径致病.,(1)肾小管上皮细胞的坏死、程序化死亡(即细胞凋亡) ,或小管上皮细胞变性、萎缩,这些均促使肾间质成纤维细胞活化,进而肾间质细胞基质过多蓄积,最终导致肾间质的纤维化。 (2) 直接启动或促进肾间质成纤维细胞活化,肾间质细胞外基质产生过多,致肾间质纤维化。 (3) 肾小管上皮细胞活化和转分化,小管上皮细胞的活化,可促进肾间质成纤维细胞的活化,而小管上皮细胞的转分化则可直接促进肾间质细胞外基质的增多。二者最终皆导致肾间质纤维化。,马兜铃酸肾病的发病机理,除马兜铃酸的细胞毒直接作用外,马兜铃酸的DNA 加成物可以促进肾间质纤维化过程的发生,而其他原因引起的肾病中未发现有DNA 加成物。 此外肾小血管壁缺血损伤,和近端肾小管刷状缘内中性内切酶含量减少或肾组织血清素增高也可能与肾间质纤维化有关。,马兜铃酸肾病的临床及病理表现,马兜铃酸肾病的临床表现多种多样,根据临床、病理表现特点,将其分为急性型、肾小管功能障碍型和慢性型三类。,急性马兜铃酸肾病,患者多在短期大量或一次性服用含有马兜铃酸的中药后发生。临床表现 少尿或非少尿性急性肾衰竭, 可伴有近端及远端肾小管功能障碍,如肾性糖尿、低渗透压尿,且尿酶明显升高。 尿常规显示轻度蛋白尿、少量红、白细胞及管型。 肾外表现可出现恶心、呕吐、上腹部不适等消化系统症状;贫血、血小板减少、肝功能异常等血液系统症状;以及视听力障碍、震颤等神经系统症状。,急性马兜铃酸肾病,病理表现为急性肾小管坏死 光镜:肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解,部分仅残留裸露基底膜,肾间质水肿,偶见散在淋巴细胞及单核细胞浸润,肾小球无明显病变或轻度系膜增生,小动脉内皮细胞肿胀。 免疫荧光:阴性。 电镜:肾小管上皮细胞微绒毛脱落,线粒体肿胀及线粒体小脊消失,部分细胞器崩解,基底膜裸露,肾间质水肿,肾小球系膜基质轻度增多,无电子致密物沉积。,肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病,患者常于间断小剂量服用含马兜铃酸中药后数周至数月,出现乏力、口渴、多饮、多尿、夜尿增多等症状,实验室检查提示肾小管性酸中毒和(或) Fanconi 综合征,同时伴肾小管浓缩功能障碍,而血清肌酐及尿素氮基本正常。,肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病,病理表现为肾小管变性及萎缩 光镜:肾小管上皮细胞变性、扁平,部分崩解脱落和管腔扩张,部分萎缩。肾间质无明显病变,有时可见轻度水肿或轻度灶状纤维化,肾小球无明显病变,或轻度系膜增生,小动脉内皮细胞肿胀。 免疫荧光:阴性。 电镜:肾小管上皮细胞微绒毛脱落,线粒体肿胀,部分细胞器崩解及脱落,肾小球无明显病变或轻度系膜增生。,慢性马兜铃酸肾病,患者多在持续小量服用含马兜铃酸药物后出现肾功能损害,但也可由重症急性马兜铃酸肾病不愈发展而来,肾功能损害常隐袭进展,速度不一,有的需数年才进入肾衰竭,但是不少病例半年至1 年即可达尿毒症,肾功能损害出现后及时停服含马兜铃酸药物,也不能制止病变进展,肾功能仍持续坏转。 患者出现肾损害后,常首先出现夜尿多,而后逐渐出现各种肾衰竭的症状。,尿化验常发现肾性糖尿、低渗透压尿、轻微蛋白尿、少量红、白细胞及管型,肾功能化验早期肾小管功能损伤更明显(如尿2 - 微球蛋白测定等近端肾小管功能检查,及尿浓缩试验等远端肾小管功能检查等