《多发伤的救治》.ppt

,多发伤的救治,病 例,邱，胸腹部枪弹伤，伤后20 分钟到医院，直接进手术室。血压测不到，肝、脾、十二指肠、胃、胰腺裂伤、左膈肌破裂、左侧肺损伤伴血气胸，失血约3000ml,行脾切除，肝、十二指肠、胃、胰腺、膈肌破裂修补，左侧肺部分切除，术后ICU监护治疗，两周后顺利康复,一、概述 二、病因 三、临床特点重点 四、诊断 五、治疗重点、难点,严重创伤大多数为多发伤，多发伤伤情复杂，常累及头、胸、腹部等多个重要部位,一、概述,救治要求多专业密切合作,一、概述,概 念,同一机械因素 同时或相继两处或两处以上解剖部位或脏器损伤 至少有一处损伤可危及生命,二、病因,平时: 交通事故、坠落 战时: 枪弹、弹片、钢珠弹、地雷伤,三、临床特点,1.发生率高 平时占29.4%31.5% 战时达45%50%,2. 伤情复杂,常累及脑、心、肺、肝、肾、胃肠、血管等脏器，直接造这些重要脏器损害,急性血容量减少 组织低灌流状态 全身应激反应 全身炎症反应综合征（SIRS） 常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命,3.生理紊乱严重,三个高峰 伤后数分钟内: 脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤 伤后6-8小时内:脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血 伤后数天或数周内: 严重感染、器官衰竭,4死亡率高,5.休克发生率高,失血性休克：损伤广泛而严重、失血量大 心源性休克:胸部创伤、心脏压塞、心肌损伤,6严重低氧血症,早期发生率可高达90%,7. 容易漏诊、误诊,漏诊率一般为12%15% 原 因： 开放性创伤与闭合性创伤同时存在 明显创伤与隐匿创伤共存 伤员伤势危重或意识障碍,不能自诉伤情,满足于一个部位的创伤 忽略了隐蔽和潜在的创伤 注意局部创伤，而忽略全身反应 仅注意本专业创伤 未行必要的辅助检查,7. 容易漏诊、误诊,8处理矛盾多,多个部位的创伤严重，处理顺序上就可能发生矛盾,1了解病史 因严重多发伤伤情重，要求迅速进行抢救， 故应当是急救措施、了解病史及诊断检查同 时进行。通过详细询问病史，分析受伤机制， 了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重 要指导意义,五、诊 断,CCardiac(心脏) RRespiration（呼吸） AAbdomen（腹部） SSpine（脊髓） HHead（头颅） PPelvis（骨盆） LLimb（四肢） AArteries（动脉） NNerves（神经）,2检诊程序( CRASH PLAN),血常规和血细胞比容，可提示贫血、血浓缩或感染等，尿常规可提示泌尿系损伤,3实验室检查,可帮助判断胸腹腔出血等病变，不便于作复杂检查的伤员意义更大，可及时明确出血等损伤,4胸、腹腔穿刺,超声检查对胸腹腔积血积液敏感性高，但损伤脏器定位正确率偏低,对隐匿性损伤或延迟性肝脾破裂等,动态床旁B超检查意义较大,5B超检查,6X线检查,X线透视或拍摄平片对各部位的骨折、胸、腹部伤或异物存留具有重要诊断意义,五、治疗 严重多发伤救治的基本条件 缩短院前时间 完善救治体系 加强救治队伍,院前死亡约占总死亡人数的2/3或更多， 如能做到及时而合理的救治 35的死亡者是可以救活的,1.急救,West（1985）提出多发伤的救治程序（VIP），在抢救严重创伤伤员过程中发挥了显著作用，提高了救治成功率,VIP程序,迅速清除口咽腔凝血块、呕吐物及分泌物 放置口咽通气管 鼻管给氧或辅助呼吸 昏迷伤员应及早气管插管 颌面及喉部严重损伤宜行气管切开术 开放性气胸凡士林纱布填塞伤口，预防纵隔摆动 血气胸应行胸腔闭式引流,VVentilation (通气),迅速输液、输血扩充血容量，防治休克 休克伤员15-30分钟内输平衡液10001500ml及中 分子右旋糖酐500ml，必要时输血300-600ml 对严重休克伤员，应补充碳酸氢钠纠正酸中毒 高渗盐水对失血性休克可改善血流动力学，10-15 分钟内输注7.5%氯化钠液200-400ml, IInfusion (输注),在出血未控制时，补液过多或过快将 加快出血，对救治不利，因此补液应加以限制，即限制性容量复苏或延迟性容量复苏, IInfusion (输注),监测心脏搏动，维护心泵功能 有心脏压填塞立即行心包穿刺，必要时 紧急手术, PPulsation (搏动),颅内血肿，尽早手术清除血肿 有生命征，进行性或不能控制的血胸， 怀疑有肺门或大血管损伤，心脏压塞， 均应行紧急剖胸心脏破裂行心脏修补 心脏压塞者紧急行心包切开,2.手术优先解决危及生命的损伤,2.手术优先解决危及生命的损伤,2.手术优先解决危及生命的损伤,连枷胸引起反常呼吸运动，导致呼吸功能障碍和严重低氧血症，需行早期内固定手术,2.手术优先解决危及生命的损伤,开放性及张力性气胸的紧急处理,2.手术优先解决危及生命的损伤,严重肺及支气管损伤行肺部分切除,2.手术优先解决危及生命的损伤,胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术,2.手术优先解决危及生命的损伤,颅脑损伤伴其它脏器损伤 双重型：颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅 内血肿，其它伤如胸腹腔大量出血，二者 均需紧急手术，应同时进行,3.部位伤的治疗原则,颅脑损伤伴其它脏器损伤 颅脑伤重、合并伤轻：手术重点应放在颅 脑伤，轻伤可放在后面处理 合并伤重、颅脑伤轻：因颅脑伤轻，不急 于手术或不需手术，而应先处理肝脾破裂 等严重合并伤,3.部位伤的治疗原则,胸外伤伴其它脏器损伤 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开 腹手术 胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹,3.部位伤的治疗原则,腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出 血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可 待其它危及生命的创伤处理后再行处理,腹部外伤伴其它脏器损伤,3.部位伤的治疗原则,损伤控制外科技术应用,严重创伤时，患者难以承受复杂及长时间的手术，而采用早期简化手术，解决必须紧急处理的外科情况，此项技术称为损伤控制外科技术 (damage control surgery， DCS),影响严重创伤病人的三个因素 低温、酸中毒和凝血障碍是严重创伤病理生理发展中的三个重要问题，在失血性创伤病人很快发生，一旦发生，形成不可恢复的恶性循环,损伤控制外科技术的应用,控制出血 预防污染 避免进一步损伤,应用原则,决定越早越好， 应在手术开始5分钟内作出决定选用限制性手术,应用时机,尽量缩短院前和急救部的时间 所有不影响伤员紧急处理的不必要的检 查暂不做 手术前容量复苏将加重低温、凝血障碍， 胶体液也影响凝血,因此不作为主要措施,术前准备,切口 由剑突到耻骨，根据损伤情况切口延 至右胸或中间胸骨切开 控制出血 是DCS的首要任务, 进腹后立即 开始腹腔填塞，填塞腹腔四个象限，先右 上腹、再左上腹燃后左右下腹,1.控制出血,可吸收材料：如采用生物工程技术制造的 敷料，粉剂、泡沫剂，海绵 不可吸收材料：如手术巾，单及外科敷等 自体材料：网膜,填塞材料,肝周压迫可控制除了大的动脉出血外的大多数出血，严重的肝脏出血可用无损伤血管钳夹肝门而部分控制出血。肝实质先用手压迫，然后依次填塞,肝脏损伤的处理,行肝填塞术后立即行血管造影以确定进 行的动脉出血，可用选择性血管造影栓 塞术控制出血,肝脏损伤的处理,未累及胰管的轻度损伤，可放置密闭型抽 吸引流 如胰远端严重损伤，可行远端胰切除术 严重胰十二指肠损伤，不能承受胰管十二 指肠切除术，应当仅行清创术 十二指肠损伤应当行清创，缝合暂时关闭 断面，待二期处理,胰腺损伤的处理,血管损伤的处理,可用直接缝合或间位PTFE移植快速修复腹主动脉、肠系膜上动脉,复杂的血管重建术应避免，可行血管内分流术,血管损伤的处理,骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血肿应该用大的腹部敷料填塞盆腔，可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞,骨盆骨折引起出血的处理,为了控制出血或大量的空气漏需要行肺 部分切除，并去除失活组织，常用缝合器闭合术控制血管和支气管损伤,肺损伤的处理,小的胃或肠破口可用单层连续缝合快速 关闭 结肠损伤或多发小肠损伤，切除失活的 肠管，关闭末端，留于腹腔待二期吻合， 也不行回肠或结肠造口术,2.控制污染,十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引 流，并加填塞 胆总管可以结扎，胆道经胆曩造口引流,2.控制污染,输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管流 完全离断的输尿管远端无需结扎 膀胱损伤置管引流， 膀胱广泛损伤时， 行双侧输尿管插管,2.控制污染,D