腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断和康复治疗.ppt

覃旭 成都市第三人民医院康复医学科,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的诊断与鉴别诊断及康复治疗,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一，以2050岁为多发年龄，男性多于女性。以L4/5、L5/S1、L3/4多见。, 解剖要点： 椎间盘的构成：由上下软骨板，中心的髓核和周围的纤维环组成，位于上下椎体之间。 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经。马尾神经出硬膜后称为腰神经根，并且向下外走行出椎间孔。,腰椎间盘突出症, 解剖要点：,腰椎解剖特点：椎体粗壮，横断面成肾形，椎管腰1、2多呈卵圆形，腰3、4多呈三角形，腰5多为三叶形。上下关节突粗大，关节面几乎是矢状位，棘突宽而短，水平伸向后方。各棘突间隙较宽，临床上常采用腰椎穿刺术。,腰椎间盘突出症, 解剖要点：,腰椎间盘突出症, 解剖要点：,腰椎间盘突出症, 解剖要点：,椎体承载躯干及上肢主要的轴向负荷，椎体所须承载的重量从头端到尾端逐渐增加，椎体本身也逐渐增大。 椎体组成脊柱的前柱，承载 80% 的轴向负荷（体重）。后方结构（主要是关节突关节）组成脊柱后柱，向下肢传递 20% 的轴向负荷。,腰椎间盘突出症,椎间盘突出解剖和生物力学,椎间盘突出通常发生在纤维环薄弱和缺乏后纵韧带支持的椎间盘后外区域。 前纵韧带一般是限制椎间盘的前方和前外侧突出，而椎间盘的中央型后方突出则常常受到后纵韧带纤维的的限制。,腰椎后方剖面观。注意扇形的后纵韧带纤维，它有助于限制椎间盘的中央和侧方区域。,腰椎间盘突出症,病因,椎间盘退行性改变是基本因素。随着年龄的增长纤维环和髓核内的水份减少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂。 损伤 反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤。 遗传因素 妊娠 上腰段椎间盘突出症少见，其发生与下列因素有关：脊柱滑脱症、病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann（又称“幼年型脊柱后凸”，是一种椎骨体环突的骨软骨病。常见于青春期男孩。多数患有此病的儿童有姿势异常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛与活动有关，休息可以缓解）、过去有脊柱骨折或脊柱融合史,腰椎间盘突出症,病因,怀孕使身体重心前移，腰椎前凸增加以维持脊柱平衡,腰椎间盘突出症,病理和分型,腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现。 膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型,腰椎间盘突出症,病理和分型,髓核膨出此指髓核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出，但是纤维环的外层纤维是完整的。,椎间盘突出碎裂的髓核与纤维环最外层纤维突出。,腰椎间盘突出症,病理和分型, C 髓核脱出纤维环完全裂开，髓核由此裂隙挤出，但被挤出髓核仍与纤维环中央的髓核组织连接在一起。, D 髓核游离脱出的髓核成游离碎块进入椎管，并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。,腰椎间盘突出症,病理和分型,腰椎间盘突出症,病理和分型,腰椎间盘突出症,病理和分型,L5S 1 水平的轴位断面：L 5S1椎间孔水平的椎间盘突出（ H ）位于L 5 椎体后上 方，使 L 5 背根神经节（ G ）向侧上方移位，并使之内侧边缘略变扁。,腰椎间盘突出症,临床表现,症状： 腰痛,表现为腰骶部的疼痛。 下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而定， L23，L34椎间盘突出股神经疼痛。股前区及小腿的前内侧疼痛。 L45，L5S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。 马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木。,腰椎间盘突出症,临床表现,症状； 疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。 疼痛原因： 椎间盘突出的局部发生炎症反应。 突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。 受压神经根的缺血。,体征,腰椎间盘突出症,脊柱侧突,腰椎间盘突出症,体征,腰部活动受限 压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁1cm处有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性.再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。 神经系统表现 感觉减退， 肌力下降，腱反射减退或消失,腰椎间盘突出症,体征,直腿抬高试验,直腿抬高试验，提示神经根受到牵张或压迫。,腰椎间盘突出症,体征,神经系统表现,L4 L5 S1 感觉 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背 小腿内侧 足背内侧 外侧 足底 肌力 股四头肌 拇趾背伸 趾及踝跖屈 反射 膝腱 跟腱 ,特殊检查,腰椎间盘突出症, X线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。, CT和MRI 能够直接反应椎间盘突出。,腰椎间盘突出症,特殊检查,腰椎间盘突出症,特殊检查, CT和MRI 能够直接反应椎间盘突出,腰椎间盘突出症,电生理检查 能够协助确定神经根损伤的范围及程度 脊髓造影 目前较少应用 如仅有 CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病,特殊检查,腰椎间盘突出症,诊断,依据对腰椎间盘突出症临床特征的认识和相关疾病的鉴别，主要通过详细的病史，临床检查（包括直肠肛检）和影像学检查。突然起病常常提示生物力学紊乱，特别是腰椎间盘的突出，而疼痛逐渐加剧则提示进行性病变，炎症或肿瘤。对于难以确诊的病例，则需要腰椎穿刺和神经根造影，有时需要腰椎间盘造影。 症状、体征和影象检查结合，三位一体。,腰椎间盘突出症,临床治疗 大多数患者可通过非手术治疗达到症状减轻或消失。仅有10%20%需要手术治疗。 手术指征： 发病时即根性痛严重并影响患者的睡眠和全身健康状况者。 经12周保守治疗严重根性痛无缓解者。 突出物巨大并压迫马尾神经者，对于有马尾神经压迫综合症者应急诊手术。椎间盘突出合并有椎管狭窄（椎管横径小于20mm或矢状径小于15mm；矢状径与横径比值小于0.75）。,腰椎间盘突出症,康复治疗 治疗原则：急性发作期，神经根水肿和无菌炎症明显，理疗仅用温热疗法；牵引距离不应太大；手法以肌松类手法为主。恢复期，可用温热疗法，手法以松动术为主。外侧型和极外侧型非手术治疗效果不太理想，下腰椎的可用骶裂孔硬膜外封闭。卧床时间一般以一周为宜。腰围固定时间一般为2030天，不应太长。不同时期可采用不同的锻炼方法。,腰椎间盘突出症,康复治疗,治疗方法,快速（人工快速挤压复位、牵引床三维牵引）和慢速牵引：腰椎牵引可使腰椎间隙增大，造成椎间盘内的负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。牵引可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力，增加椎管容积，纠正腰椎小关节紊乱，松解神经粘连，使椎间隙增宽，椎间盘内压力下降，促使突出物还纳，减轻压迫症状。,腰椎间盘突出症,康复治疗,治疗方法,腰椎间盘突出症牵引禁忌症 中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者或中央型、度突出（中央型度：突出居中但以一侧为主，伸展超过中线2mm；中央型 度：突出居中以一侧为主，伸展超过中线4mm；中央型度：突出居中，延伸到两侧）。 腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。 腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者。 腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。 诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病。 有明显骨质疏松的患者，不适宜进行牵引治疗。 经确诊后可以进行牵引治疗，但牵引后即感症状加重，疼痛剧烈的患者。,腰椎间盘突出症,康复治疗,治疗方法,物理治疗：运用超短波、电脑微波治疗仪、电脑中频等治疗腰椎间盘突出症，具有消炎、镇痛、促进局部血液循环、迅速缓解肌肉痉挛的作用。 神经阻滞治疗：对久病顽症施行神经阻滞治疗，有效减轻疼痛。 关节松动术：治疗师应整个身体用力，双手、墓志、手指仅仅起传导作用，肌肉力量应作用弥散而不集中到局部。被活动关节应处于半屈曲位，这样，活动范围方能达到最大。后前按压棘突应在棘突中间垂直向下按压。,腰椎间盘突出症,康复治疗,治疗方法,按摩推拿：运用中国传统医学按摩手法，对患者进行循经点穴，活血镇痛，疗效显著。未破裂型效果优于破裂型。巨大的中央型突出为推拿禁忌。 运动疗法：对腰椎间盘突出症患者进行腰肌功能康复运动训练，自我锻炼腰背肌力量，有效促进病情的恢复和预防疾病的复发。,腰椎间盘突出症,康复治疗,运动疗法,梨状肌综合征,梨状肌综合征,定义：指由于间接外力（闪、扭、下蹲、跨越）使梨状肌受到牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、肌束痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应的临床症状的疾病。,梨状肌综合征,解剖生理,梨状肌起于第24骶椎前面骶孔外侧缘，止于股骨大粗隆。梨状肌的作用是协同其他肌肉完成大腿外旋运动，受骶丛神经支配。梨状肌向外下穿坐骨大孔，将坐骨大孔分成上、下两部分，称为梨状肌上孔及梨状肌下孔，坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌内穿过。梨状肌的体表投影为髂后上棘至尾骨尖作一连线，由此线中点向股骨大粗隆顶点作一连线，此直线即为梨状肌下缘。,梨状肌综合征,解剖生理,梨状肌综合征,梨状肌与坐骨神经的解剖关系,梨状肌综合征,主要病因病理,1、解剖变异 2、外力损伤（尤其在梨状肌被拉长时） 肌肉痉挛 刺激压迫坐骨神经、 血管 产生临床症状、体征,临床症状 外伤史及受寒史 臀深层疼痛，局部紧缩感，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射性疼痛 间歇性跛行,梨状肌综合征,诊断,梨状肌综合征,诊断,特殊检查,臀肌萎缩，坐骨神经切迹处压痛 直肠或阴道检查时可检及梨状肌紧张或变粗，向骨盆侧壁压迫时可产生典型压痛症状 梨状肌紧张试验（） 患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。,梨状肌综合征,诊断,下肢直腿抬高试验（存在疼痛弧）,痛,60,直腿抬高试验角度60时，梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。,梨状肌综合征,诊断,辅助检查 X线摄片可用于排除髋部骨性病变。,临床治疗,封闭疗法 封闭治疗多在急性期运用，用1普鲁卡因610mL加醋酸泼尼松龙2550mg，以7号长针沿梨状肌体表投影深刺作痛点封闭，可解除痉挛和疼痛，57日1次。,梨状肌综合征,临床治疗,手法治疗 手术治疗 非手术治疗无效者，可考虑手术探查，切断梨状肌，解除坐骨神经的卡压。,梨状肌综合征,康复治疗,按摩：可行梨状肌弹拨法，患者俯卧，先推按揉摩臀部痛点数分钟，然后用拇指或肘尖来回拨动和按摩梨状肌，弹拨方向与梨状肌纤维方向相垂直，共1020次。最后按压痛点和牵抖患肢。手法每周2次，连续23周。 理疗：局部热敷，中频等，减轻梨状肌水肿，缓解痉挛，松解粘连，缓解疼痛。,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别,腰椎间盘突出症（出现坐骨神经卡压根性疼痛者）与梨状肌综合征因都有臀部及下肢放射性疼痛症状而容易相混淆。因此在临床上需要加以鉴别以利于治疗。,病史 病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史。梨状肌综合征患者大多外伤史为做某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别,压痛点 腰椎间盘突出症, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射，有时沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。梨状肌综合征不会在脊柱上出现明显压痛点，仅仅会在梨状肌走行部位坐骨神经体表投影处出现压痛。 曲度异常 注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸 ，腰椎间盘突出症神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失 。梨状肌综合征患者一般不会出现脊柱畸形。,脊柱检查,活动范围 检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。一般腰椎多见于腰椎间盘突出症患者会出现腰椎活动受限尤其以前屈受限多见。梨状肌综合征患者通常无腰椎活动度的异常。,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别,脊柱检查,神经牵拉试验 腰椎间盘突出症与梨状肌综合征患者直腿抬高试验均可为阳性但梨状肌综合征患者在直腿抬高试验60时，疼痛反而减轻，加强试验为阴性。而腰椎间盘突出症患者还可出现股神经牵拉试验阳性的表现。,特殊检查,腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别,特殊检查,梨状肌紧张试验 腰椎间盘突出症患者为阴性；梨状肌综合征患者为阳性。,在详细了解病史及全面细致物理检查的基础上进行影像学检查可为诊断提供最可靠的依据。,影像学检查,必要情况下用长针头在梨状肌体表投影深刺作痛点封闭可对诊断作出鉴别。,治疗性诊断,总之，结合病史、临床症状和体征以及辅助检查可对二者做出明确有效的诊断，以便于治疗。,神经电生理鉴别 梨状肌出口综合征与腰椎间盘突出症的神经电生理鉴别诊断 2007年02期 邵西仓 , 韩梅 （山西医学院） 梨状肌出口综合征的临床症状、体征与腰椎间盘突出症有许多相似之处,常易造成误诊.回顾1999年11 例梨状肌出口综合征及同期20 例腰椎间盘突出征的神经电生理检查资料,以探讨神经电生理检查在此二症鉴别诊断的价值.,坐骨神经痛的鉴别,案例分析,成都市第三人民医院康复科 肌肉骨骼病人病程 姓 名：张 出 生 地：四川 性 别：女 职 业：退休 年 龄：61岁 记录日期：2008-03-03 民 族：汉族 治 疗 师：覃旭 床 号：消化内科25 住 院 号：28591 诊 断：1.梨状肌综合征 2.腰椎间盘突出症,主诉：腰痛伴左下肢放射性疼痛2+年,反复发作加重2+月。 现病史：2+年前患者无明显诱因感腰痛伴右下肢放射性疼痛，遂往四川省康骨医院求治，诊断为腰椎间盘突出症，并在康骨医院行小针刀手术治疗，术后症状有所缓解。此后腰痛症状仍然存在，反复发作，2+月患者腰痛症状加重并伴有左下肢放射性疼痛，院外曾做腰部牵引、针灸、按摩等理疗未见明显缓解，一周前患者因急性腹泻前往我院求治，收入消化内科治疗，为求进一步治疗腰痛伴左下肢放射痛症状，经我科会诊后，摄腰椎CT及MRI示：L4-5 ，L5-S1椎间盘膨出。 （无神经根压迫）,既往史：既往体质一般，有6年慢性胃炎病史，反复发作。否认各种“肝炎、结核、伤寒“等急慢性传染病病史。否认“心脏病、高血压、糖尿病”等内科病史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。婚育史(含月经史)：育有一女，14 5-6/27-30 52,已绝经. 否认家族内遗传病史。个人接种史不详。 社会史：退休，无不良嗜好，家住5楼（电梯公寓），与子女同住。,客观评价： 一、生命体征：T：36.80C P：80次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 二、胸部情况：胸廓饱满对称,双肺叩清,未闻及干湿性锣音,心界不大,律齐, HR:80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 三、床上活动：被动仰卧体位，左右侧翻身困难。 四、观察：脊柱正直无侧弯，皮温皮色正常。步态呈痛性跛行。右足呈马蹄内翻畸形。 五、触诊：L4-5、 L5-S1棘突上及棘旁2cm轻微压痛,不向双下肢放射。左侧梨状肌体表投影内侧缘5cm处压痛明显，向左下肢放射至外踝。右足小腿外侧及足背内侧感觉稍减退。,六、关节活动度： 腰部活动轻微受限：前屈90度，后伸20度（10度），左右侧屈30度，左右旋转30度。 左髋关节活动受限：前屈145度，后伸40度，外展45度，内收30度，内旋30度（15度），外旋45度。 七、特殊检查： 1. 双侧直腿抬高试验90度（-），加强试验(-)。 2. 双侧屈髋曲膝试验(-)。3.腰后伸征(-)。4.双侧“4”字试验(-)。5.双侧股神经牵拉试验(-)。6.左侧梨状肌紧张试验（+）。7.双侧床边分腿试验（-）。8.双侧膝腱反射存在，跟腱反射未引出。 八、徒手肌力测试： 四肢肌力级。腰部肌力级。,主要问题： 1.左下肢放射痛剧烈。（VAS评分10分） 2.痛性跛行，行走困难。 3.左髋部内旋活动受限。（15度） 4.腰部后伸受限。（10度） 治疗目标： 1.缓解左下肢疼痛。 2.改善步态。 3.改善左髋部及腰部活动障碍。 治疗计划： 1.左侧梨状肌深部手法弹拨。 2.腰部运动疗法。,治疗： 1.左侧梨状