规范化疼痛处理杭州.ppt

治愈，偶然的 缓解，经常的 舒服，永远的 无名氏（十六世纪）,1990年和2015年的死亡原因,WHO 2000年,1999年全世界癌症死亡700万人 占死亡人数12% 发展中国家占9%，发达国家占21%,我国2000年,城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。 年死亡人数140万。,医学模式的转变,肿瘤工作的四大任务,肿瘤预防 早期诊断 综合治疗 姑息治疗,姑息治疗的定义,“姑息医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”,什么是癌痛？,他在日记中写到：“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。” 死亡日记陆幼青,除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响, 这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S. W. Mitchell, 1872,癌痛患者人数 全球：500万人 我国：100万人 多数患者未能得到充分有数的治疗,2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 “消除疼痛是基本人权” （Pain Relief is a basic human right),癌 痛 治 疗 现 状,1999年两类国家的吗啡消耗量按档次分类,吗啡人均消耗量（mg/人）,我国按不同人均标准应达到的吗啡年消耗量,疼痛治疗的障碍 1,与医务人员有关的： * 对疼痛治疗重视不足。 * 缺乏疼痛治疗相关知识（评估标准、治疗方 法等）。 * 不尊重患者对疼痛的评估。 * 担心药物成瘾。 * 对麻醉性镇痛药品处方管理严格有顾虑。,疼痛治疗的障碍 2,与病人有关的： * 不能如实描述疼痛。 * 认为癌痛不可避免，不要分散医生注意力。 * 认为癌痛意味病情晚期，不愿承认。 * 担心药物成瘾。,疼痛治疗的障碍 3,与医药卫生管理部门有关的： * 对控制药品管理过严，难以适应临床 需要。 * 对上级政策不能切实执行。 * 药品价格过高，患者难以承担。,Good Pain Management,规范化疼痛处理,癌痛是需要处理的 1,癌痛处理的现状： 绝大多数肿瘤临床医生重视肿瘤治疗 不十分清楚癌痛规范化处理的方法 对策： 将“重视癌痛”列为肿瘤学的热点问题 使肿瘤医生掌握“GPM”的基本知识 不仅要治疗疼痛，也要关注患者的心理因素,癌痛是需要处理的 2,疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理、社 会的失衡 免疫功能的下降、焦虑、抑郁、对病人的预后的不良影响 它明显的降低患者的生活质量如：日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣,癌痛是需要处理的 3,无痛是每个患者的基本权力 最大限度地提高生活质量 Quality of Life should be Maximized* 躯体症状应该而且可以控制 将病人的心理负担降至最低 Psychological burden should be minimized* * Joranson et al. JAMA, Apr 2000,癌症疼痛的分类,直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。 肿瘤相关症状（10%）：肿瘤副综合征，活动障碍致痛。 肿瘤治疗或诊断致痛（10-20%）：穿刺、手术致痛，放化疗反应。 与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）,癌痛综合治疗金字塔,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 还给癌痛患者的最基本权力无痛,规范化疼痛处理（GPM）,药物治疗 控制癌痛的主要手段 选择理想的药物并正确使用，可以使90以上的癌痛病人无痛,规范化疼痛处理的内容,正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因及性质 准确评估疼痛的强度 正确治疗 根据诊断选择抗肿瘤治疗、姑息性症状处理、规范性药物止痛治疗 根据个体化原则选择理想的药物 按评估的疼痛强度决定起始剂量和进行剂量调整 正确的使用方法保证药物最大的疗效和最小的不良反应 全面提高患者的生活质量,药物治疗癌痛的基本原则（一）, 明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。 评估疼痛强度（NRS，让病人和家属有权参与 评估。 根据疼痛强度的变化，调整治疗方案。 尽可能长时间的采用非介入治疗。 定时给药，PRN给药仅为常规给药的补充。,药物治疗癌痛的基本原则 （二）,考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、 精神、文化因素的影响,配合使用辅助用药。 疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶 段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。 对治疗的效果定期进行评估以有效的调整药 物剂量。,疼痛的评估,评估原则,倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法； 仔细评估疼痛； 评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。,评估内容（一）,目前疼痛问题的详细病史 了解疼痛对患者生活质量的影响 * 生理方面 * 心理方面 * 精神方面 * 社会活动 肿瘤病史,评估内容（二）,医疗史 * 同时存在的其它疾病 * 药物及过敏史 * 滥用药物史 其它症状 个人史及社会情况,评估内容（三）,体检 对其它信息的复查 鉴别诊断 对下一步诊疗的建议 再评估,评估方法（一）, 数字分级法：（NRS）用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 标准为：0：无痛 14：轻度痛 56：中度痛 710：重度痛 此方法在国际上较为通用。,评估方法（二）,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法） 0 级：无疼痛； 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无 干扰； 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛 药，睡眠受干扰； 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂， 睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或 被动体位。,评估方法（三）,目测模拟法（VAS划线法）：划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,三阶梯止痛的含义,根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。 第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物。 第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。 第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增加阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶段均可加辅助用药。,三阶梯止痛治疗之间的关系 1,第一阶梯： * 非阿片类药多指NSAID药物，为非处方用药。 * 轻度疼痛疗效肯定，且增加第二、第三阶 梯用药效果。 * 有封顶效应。COX1药物的毒性限制用药。 * 当一种NSAID药物无效时，不宜换其他 NSAID药（除非因为副作用），应直接升二 阶梯用药。,三阶梯止痛治疗之间的关系 2,第二阶梯： * 弱阿片类药物，代表药为Codein，处方方便。 * 弱阿片药+NSAID药产生良好止疼效果，复方 制剂多。 * 弱阿片类药物的安全使用往往被NSAID药的 封顶效应所限。 * 不能完成控制疼痛转三阶梯。,三阶梯止痛治疗之间的关系 3,第三阶梯： * 强阿片类，吗啡为代表。 * 种类多、剂型多，无天花板效应。 * 正确选择药物，正确时间给药，正确滴定剂 量，合理地应用辅助用药，预防及治疗不良 反应，将使90%以上的中重度患者免除疼痛。,止痛药物的临床应用(一) 非甾体类抗炎药,药物特点及其不良反应： 该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。 无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应） . COX-1抑制剂还表现如下不良反应:血液系统, 胃肠道反应,对肾脏的影响, 肝功能的影响,老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降 COX-2抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应,临床常用NSAID类药物,扑热息痛及常用NSAID类止痛药 1 药品 半衰期 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 最大剂量 （h） mg/4-6小时 mg/天 阿司匹林* 2-3 250-1000 口服 过敏、胃肠、血小板 4000 功能障碍 扑热息痛 2-3 500-1000 口服 肝肾毒性 4000 布洛芬 2 200-400 口服 胃肠道刺激血小板减少 1600 消炎痛 2-3 25-50 口服 消化道反应、头痛头昏 200 塞肛 粒细胞减少、血小板减少 100 过敏 萘普生 12-14 250-500(每日2次) 反应轻微可见消化道刺激 加合百服宁 2 1#-2#(每片含扑热息痛 口服 肝肾毒性 8# （酚咖片） 500mg咖啡因60mg) *代表药 COX-2抑制剂抑制COX-2COX1 COX-1选择性抑制较高,扑热息痛及常用NSAID类止痛药 2,药品 半衰期 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 最大剂量 （h） mg/4-6小时 mg/天 意施丁 25-75/12hr 口服 胃肠道反应 200 麦力通 24 1g/24h（睡前服） 口服 与阿司匹林交叉过敏， 2000 （萘丁美酮） 消化道反应轻微 氯诺西康 3-5 8mg Bid-qid 口服 轻胃肠反应 双氯芬酸钠 1-2 50mg tid 口服 胃肠不适 恶心 （钾） 25mg qd q12hr 入肛 头昏、头痛、过敏 75mg qd Bid 肌注 美洛西康 20 7.5mg15mg/d 口服 消化不良、恶心、呕吐、 15 腹泻、便秘、一过性 肝功能异常、食道炎、 溃疡、白细胞减少、 皮痒、头昏、嗜睡、水肿、 肾功能轻度异常 昔乐葆 8-12 200mg/24h 头疼、头晕、消化道不适 400 (赛来西布) *代表药 COX-2抑制剂抑制COX-2COX1 COX-1选择性抑制较高,止痛药物的应用(二) 阿片类药物,作用机理： 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为 P物质），该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。,阿片类药物的分类 临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、 埃托菲、羟可酮。 弱阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。 按对受体的作用分类： 激动剂：与受体结合产生吗啡样作用如芬太尼、吗啡、 可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床常 用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。 部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡 样作用如烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺啡、布托啡 诺。临床基本不用，因可导致戒断症状。 拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用如纳络酮临床用于 治疗吗啡导致的呼吸抑制。,弱阿片类止痛药物简表1 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h) 可待因 2.54 30起 4 口服 偶见恶心，呕 可待因注射剂 30 肌注 吐，便秘，头晕 氨酚待因 1#2# 口服 (对乙酰氨基酚500mg +磷酸可待因8.4mg) 氨酚待因2号 1#2# 口服 (对乙酰氨基酚300mg +磷酸可待因15mg) *双氢可待因 34 3060 4-5 口服 偶见恶心呕吐， 便秘，头晕 *亦可用于重度疼痛,弱阿片类止痛药物简表2 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h) 路盖克 1#2# 口服 (对乙酰氨基酚500 mg +二氢可待因10 mg) 50100 肌注 眩晕，困倦 曲马多 50100 4-5 口服 头晕，恶心， 曲马多注射液 50100 肌注 呕吐，出汗， 嗜睡，排尿 困难，个别皮疹 血压下降 强痛定 3060 口服 偶有恶心,弱阿片类止痛药物简表3,药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h) *奥施康定 （羟考酮控释片）即释片为 10q12h 0.4h,而控 每日增加 释片具双相 25%-50% 吸收模式， 最大80/日 12 口服 便秘， T1/2分别为 恶心，困倦 0.6h和6.9h 眩晕，呕吐， 痛痒，头痛， 口干 泰勒宁 (对乙酰氨基酚500 mg 1# 口服 羟考酮5 mg),强阿片类药物简表 1 药物 半衰期 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 主要副作用 (h) mg/q4hq6h (h) 盐酸吗啡 2.5 530 口服 4-5 便秘、呕吐、 恶心、嗜睡、 排尿困难、 呼吸抑制 盐酸吗啡 10 肌注、皮下 硫酸吗啡 1030 q12h 口服 8-12 便秘，呕吐， 恶心 控释片、 嗜睡，排尿困难 (美施康定) 呼吸抑制,强阿片类药物简表 2 药物 半衰期 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 主要副作用 ( h) mg/q4hq6h (h) 芬太尼透皮 2550g/h 皮肤贴剂 72 与其他吗啡 类相似贴剂 但程度轻微 (多瑞吉) 盐酸吗啡 1030 q12h 口服 8-12 同上 控释片 (美菲康) 美沙酮 7.5 1020/次 口服 头晕、恶心、呕吐 2次/日 胃部不适、便秘、 排尿困难,强阿片类止痛药物简表 3 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h) *奥施康定 （羟考酮控释片） 即释片为 0.4h 10 q12h 控释片具双相 每日增加 吸收模式 25%-50% T1/2分别为 ， 最大80/日 12 口服 便秘，恶心， 0.6h和6.9h 眩晕， 呕吐，瘙痒 美沙酮 7.5 1020/次 口服 头晕、恶心、 呕吐、便秘、口干 2次/日 胃部不适、排尿困难头痛，,即释吗啡滴定方案： 第1天固定量：即释吗啡5mg10mg q4h，疼痛不缓解或很少缓解， 于二次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.55mg q2h. 次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6次口服（即为q4h）。次日解救量为当日总固定量的10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分二次量改服控缓释制剂。 如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。,阿片类药物的应用,控释吗啡滴定方案： 第1天，美施康定10mg30mg q12h 次日疼痛若无/很少缓解，则依首次总量的30%50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。,阿片类药物的应用,多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)的剂量滴定： 多瑞吉25g/h，同时口服即释吗啡10mg q4h2次。 用多瑞吉同时如疼痛无或很少缓解，仍以即释吗啡常规止痛。 72小时后计算吗啡72小时内总量，用该总量1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。 对已使用过强阿片类药物的病人可用美国NCCN推荐的剂量转换公式：多瑞吉（ g/h)q12h =口服吗啡（mg/d）1/2 在多瑞吉药效出现前仍可用二次即释吗啡或一次控释吗啡。,阿片类药物的应用,阿片类药物不良反应处理(1),原则： 告知患者及家属对不良反应的防治方法 判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性 初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量 同时应用阿片类药物与预防不良反应药物,阿片类药物不良反应处理(2),便秘：发生率在90%以上。可伴随阿片类药物的应用而持续存在 处理： 调整生活与饮食习惯 根据便秘程度给予缓泻剂 严重时使用容积性泻药或灌肠 必要时换用其他类型止痛药,阿片类药物不良反应处理(2),恶心呕吐：多发生在用阿片类药物第一周。可在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，严重时可用恩丹西酮。 嗜睡：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡因治疗。 尿潴留：少见。可用物理按摩，冲洗诱导法。严重时导尿，换用其它药物。,吗啡类药物戒断症状的预防,戒断症状多为医源性。当患者突然仃用阿片类药物或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。,预防方法： 如从吗啡换用多瑞吉治疗，则