脑血管病康复训练.ppt

脑血管病的康复护理,脑卒中的临床康复,临床康复的项目 康复治疗原则 脑血管病后的功能障碍表现（包括运动言语感知认知社会适应） 康复评定（内容目标和具体评定项目） 运动康复治疗（急性期和恢复期） 感觉障碍的康复治疗 痉挛的康复方法 失语症、构音障碍和吞咽障碍的康复 认知障碍的康复 注意障碍的康复 泌尿功能的康复,脑卒中的临床特征,失去肢体正常功能， 反射亢进， 肌张力异常， 协调运动障碍， 平衡功能异常， 感觉功能障碍， 认知功能障碍， 语言功能障碍。,（二）脑卒中的康复治疗原则,尽早床旁康复（神清平稳48小时后） 病人主动参与，学-练-练-学-再练 治疗循序渐进，重建正常模式 综合治疗，评定贯穿全过程 预防中风再发 合理用药，必要时手术治疗 家属参与很重要，强化“康复一人幸福全家”“家属也是治疗师”理念 重视心理疏导，训练持之以恒 （早床好学坚持练，治评药术加心理，综合渐进防再发，家属参与早回家）,资料：肌张力-改良的Ashworth分级,标准 0级：正常肌张力。 1级：略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,4、异常姿势反射,紧张性迷路反射 对称性紧张性颈反射（STNR） 非对称性紧张性颈反射（ATNR） 紧张性腰反射（上半身向右转，右手屈左手伸，卧位转向健侧）,脑卒中运动恢复分期,瑞典学者Brunnstrom认为，中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质的过程，他将中枢性瘫痪的发生发展和恢复分为六个时期：弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常。康复及时和正确，可以不出现六期。 驰缓期：1患者肢体失去控制能力，随意运动消失： 2肌张力低下; 3腱反射减弱或消失。 痉挛期：患者出现以下特征之一，即可判定肢体功能进入痉挛期 1腱反射亢进; 2肌张力增高； 3出现联合反应。 联带运动期：以伸肌联带运动为主 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈、内翻 足 趾：屈曲 （P35）康复训练也按些分期进行。,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,0 1 2 3 4 5,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,（四）康复评定与专科检查,脑卒中的康复评定 急性期脑损伤严重程度的评定， 运动功能评定， 日常生活活动能力评定， 其他功能障碍的评定。,临床判断意识的资料,2019/9/11,格拉斯哥昏迷评分(GCS): （英国外科专家Glasgow1974年提出的昏迷评分指数，通过运动语言和睁眼三项相加分数示病人昏迷程度，简单、可靠。用于脑损伤和脑卒中）,非偏瘫侧运动反应（M）运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼,解释： 评定时间2分钟。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 最大得分15分，预后最好； 最小得分3分，预后最差； 8分或以上恢复机会大； 3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射,其他评定项目与内容,认知：MMSE、单侧空间失认 视野：偏盲 语言、吞咽： 颜面、四肢的运动功能评定： 肌张力： 感觉： 平衡协调： 步态： ADL ： 、,2019/9/11,,偏瘫手的功能评定,实用手、辅助手和废用手的评定方法 实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。 辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。 废用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,2019/9/11,偏瘫手的评定方法,患者按规定逐项完成以下5个动作： 健手在患手的帮助下剪开信封(患手协助剪信封)； 用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链(患手空中拿钱包,健手从中取出钱)； 用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上(患手撑伞10秒钟)； 患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲)；用患手系健侧衬衫袖口的钮扣(患手系袖扣)。,2019/9/11,,肩关节半脱位的评定,肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation,简称GHS），又称不整齐肩（Malaligned shoulder），在偏瘫患者中很常见。 表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。,2019/9/11,,Subluxation,Figure 3 Normal and subluxed shoulder,Figure 4,2019/9/11,肩手综合征,SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。 该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。 SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。,2019/9/11,其表现为患侧膝关节迈步时屈曲减少，踝关节跖屈内翻，为使患侧迈出，骨盆代偿性抬高，下肢需画一个半圆才能将肢体迈出。,偏瘫画圈步态,2019/9/11,,快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验,平衡功能评定：共济运动,2019/9/11,,痛觉与 触觉检查,2019/9/11,,深 反 射,,病理反射检查方法,2019/9/11,,平衡步行能力评定：站起走计时测试,米处地上有一条彩带,Functional reaching test,Timed up &go test 起立-行走,其它测试:,三级平衡,2019/9/11,,2、Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。 其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,2019/9/11,,2019/9/11,,日常生活能力评估,1.ADL Barthel 指数 2.FIM（Functional independent measurement) 功能独立性评定 包括6个方面：自我护理，大小便控制，体位转移，行走，交流和社会认知等,2019/9/11,,生活质量和心理评估,WHO QOL100（简明健康状况调查表） SDS（抑郁量表） and SAS（焦虑量表）,2019/9/11,,位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,评定后确定康复目标,由康复治疗小组共同制定 近期：执行康复开始一个月内达到的目标 远期：治疗三个月以后达到的目标 达到：完全达到、部分达到、回归社会、回归家庭 每月至少一次评定会议,中风偏瘫本质及恢复过程,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗? ： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化,五、康复治疗,根据BRUNNSTROM分期进行康复治疗 运用现代康复治疗技术: 运动疗法，作业疗法，物理因子疗法，言语疗法，心理疗法，康复工程，中医疗法。 视频,脑卒中康复的基本条件,专业人员组成 康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员 病房设置 空间大小 便利设施,一、运动功能的康复,急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨,运动功能的康复,恢复期康复 上肢功能训练 ：PT与OT相结合 下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。,痉挛的康复,药物治疗 ： 中枢性抗痉挛药:巴露芬 周围性抗痉挛药:硝苯呋海因 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法,二、感觉障碍的康复治疗,建立感觉-运动训练一体化的概念 上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育 患侧上肢负重训练,感觉障碍的康复,纠正异常肌紧张、抑制异常姿势和病理性运动模式。施加感觉刺激时，防治加重痉挛。 感觉障碍的训练：在运动功能训练时施加感觉输入、负重训练、深感觉障碍训练,四、失语症的康复 五、构音障碍的康复 六、吞咽障碍的康复 七、认知障碍的康复 八、注意障碍的康复 九、泌尿功能障碍的康复,失语症的康复,构音障碍的康复,代偿性技术 ： 发音训练 克服鼻音化训练 韵律训练 交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术治疗,吞咽障碍的康复,功能恢复性训练 直接训练 间接训练 代偿性训练 体位调整 特殊吞咽手法 饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗 手术治疗,泌尿功能障碍的康复,临床发现膀胱功能障碍,残余尿50ml，尿失禁,定时小便程序,残余尿50ml,逼尿肌正常或反射高,逼尿肌低反射性,尿道出口阻塞,定时小便程序 监测残余尿量,间歇性导尿,泌尿科处理,测量残余 尿量,六、脑卒中并发症康复,废用综合症 过用综合症 误用综合征 肩关节半脱位 肩手综合征,废用综合征（disuse syndrome）,定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。,局部废用,废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松,全身废用,位置性低血压（直立性低血压） 静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他,局部废用的康复,废用性肌无力及肌萎缩 的康复： 每天作几秒钟机体最大力量的2030%的锻炼。 作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。 神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。 PNF法,局部废用的康复,关节挛缩 定时变换体位，保持良好肢位。 被动关节活动 自主被动关节活动 机械矫正训练 抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元 失 去 控 制,异常原始的运动 反射释放、运动模式异常,司令部 大脑,前敌指挥部,肌张力增加 肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节 功能下降 平衡反应 直立反应,共同运动 联合反应 紧张性反射 痉挛型模式,后遗症期康复训练,a、维持性训练，利用残余功能防功能退化 b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）并 尽可能改善患者周围环境 c、健侧代偿问题 d、重视职业、社会、心理康复,家庭环境做必要的改善,门槛和台阶坡道 蹲式便器 坐式便器 厕所和浴室加扶手 如果是家庭主妇，也可在厨房和清洁用具上加以改造,预 后,一般认为脑血管意外