手术预防性抗生素之使用原则和建议.ppt

手術預防性抗生素之使用原則和建議,內科部感染科 杜瑞煌大夫,外科手術,各式各樣的外科手術 無菌技術 傷口仍可培養出細菌 防禦系統的缺口 傷口 殖生 (colonization) - 微生物生存於其它生物表面，但沒有引發免疫反應 傷口感染 - 傷口因微生物增生，引起發炎反應，造成臨床症狀,外科手術的併發症,傷口感染 - 常見 肺炎 泌尿道感染 菌血症 靜脈炎 靜脈栓塞,手術後傷口的感染,外科手術病人常見的院內感染 腹部以外的手術傷口感染 - 2-5% 腹部手術傷口感染 - 20%,手術後傷口的感染,較高的死亡率 較長的住院期間 增加再住院率 較多的醫療費用 較多的出院後照顧 增長加護病房住院的天數,手術(傷口)的分類,清淨手術(傷口) - 沒有發炎的非外傷傷口、手術沒有發生洩漏、手術傷口沒有進入胃腸道、泌尿道或膽道 清淨但易受污染的手術(傷口) - 因手術發生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口 污染手術(傷口) - 外傷傷口、手術傷口接觸大量胃腸道內含物、手術傷口進入到受感染的泌尿道或膽道 骯髒手術(傷口),外科傷口,預防 - 預先作適當處置，以避免或減少以後發生感染 治療 - 發生感染後，再作適當處置 預防重於治療,決定手術後感染的因素,手術 病原微生物 病人 預防措施,病人因素,年齡太大或太小 糖尿病 抽煙 併有其他感染 肥胖 營養不良,血清白蛋白過低 使用類固醇 手術前住院過久 手術部位曾接受放射治療 金黃色葡萄球菌殖生(colonization),手術因素,開刀前晚剃毛 不適當的術前皮膚消毒 不適當的使用術前預防性抗生素 手術時間過長，沒有適時再追加抗生素 沒有遵守無菌技術 體溫過低 血氧過低 手術技術太差,常見的病原微生物,表皮 葡萄球菌 胃十二指腸 - 革蘭氏陽性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸直腸 - 腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌 泌尿道 - 腸道革蘭氏陰性桿菌 陰道 - 腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌,預防措施,增強病人對細菌的抵抗力 預防細菌殖入在傷口部位,增強病人對細菌的抵抗力(1),開刀前 避免營養不良或肥胖 停止抽煙 手術前後要好好控制過高的血糖 避免使用抑制病人免疫力的治療,增強病人對細菌的抵抗力(2),開刀中或開刀後 減少死腔、壞死組織、血腫塊 考慮使用輔助氧氣治療 維持手術前後體溫正常 維持適當的水份和養份,預防細菌殖入在傷口部位(1),開刀前 開刀前避免使用抗生素 開刀前住院期間儘量縮短 清除鼻孔內殖生之金黃色葡萄球菌 治療遠處感染 預期開刀部位避免在開刀前晚剃毛 病人開刀前常規地使用含chlorhexidine肥皂洗澡 使用預防性抗生素,預防細菌殖入在傷口部位(2),開刀中或開刀後 使用優碘徹底消毒皮膚 嚴格遵守無菌技術 維持手術房內高流量的濾過空氣 手術房內減少人員的進出 使用含有抗生素的溶液沖洗傷口 減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經另外一個切口 術後減少使用導尿管或或血管內導管,使用預防性抗生素和傷口感染率的關係,手術使用預防性抗生素之目標,可以減少術後的感染 可以減少術後的死亡率和不健全狀況 對病人或醫院的微生物菌落不要有嚴重的不良影響 好處要超過預防的成本和危險,外科手術預防性抗生素不當使用的情形 (1),對於抗生素之預防性使用及治療性使用未區分清楚 - 大腸手術為例 若為選擇性手術，有適當的術前準備，沒有技術上的缺失，只有輕微的腸道內含物溢漏 - 清淨但易受污染的手術 只須預防 有嚴重的腸道內含物溢漏 - 污染的手術 須要治療,外科手術預防性抗生素不當使用的情形 (2),手術使用預防性抗生素給藥時間點的不當 手術使用預防性抗生素種類的不當，部分醫師喜歡使用後線藥物作為預防性抗生素 手術後使用抗生素的天數太長。,不當的手術預防性抗生素使用的後果,細菌對抗生素的抗藥性 醫療成本的增加 藥物的不良反應 讓醫師有錯誤的安全感。,手術預防性使用抗生素之原則,時機(timing) 期間(duration) 適當之手術 藥物之選擇,時機(timing),有效期 短暫- 一般認為在開刀前2小時到劃刀後3小時 預防性抗生素給予的時間應該越接近皮膚切開的時間越好 因為使整個手術進行當中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌 以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術前引導麻醉時給藥 剖腹手術 挾住臍帶後，立刻給藥,期間(duration),仍然有爭議 術前使用單劑抗生素對預防大部分的手術後傷口感染是足夠 若手術的時間較長，則可以考慮在 1-2 個半衰期間追加抗生素。 一般認為，手術後施打的抗生素，對預防傷口的感染可能並沒有帶來更大的好處。,為什麼要追加抗生素,在整個手術過程中，細菌都有可能進入傷口 發生感染最危險的時候是在手術尾聲縫合傷口時 若手術的時間較長，若不追加抗生素，則藥物濃度可能不足以預防感染,適當之手術,清淨但易受污染的手術（Clean-Contaminated Wounds）- 有較高的感染危險性 某些指定的清淨手術傷口（Clean Wounds）手術 人工製成品 術後感染會造成嚴重後果 原則上大部份的清淨手術傷口是不必使用預防性抗生素,有較高的感染危險性,大腸直腸手術 盲腸切除術 食道手術 胃十二指腸手術(高危險) - 病態性肥胖， 經皮胃造口等， 小腸 膽道(高危險)- 急性膽囊炎，阻塞性黃疸，總膽道結石，年齡超過70歲等 婦產科 子宮切除術，剖腹生產(羊膜早期破裂，生產過程太長，非選擇性手術) 頭頸手術 - 經口咽部,某些指定的清淨手術傷口（Clean Wounds）手術,切開胸骨的心臟手術 肺臟手術 開顱手術 腹部主動脈手術 眼科手術 - 白內瞕手術 人工製成品 -人工血管，人工關節等,理想的抗生素,抗菌範圍 有效的對抗引起傷口感染的細菌 抗菌範圍不要太廣 安全，不引起副作用，不和其他手術中用藥發生反應 價格便宜 效果好 半衰期夠長，單一劑即夠 不會引起抗藥性細菌的發生,常用的抗生素,Oxacillin, augmentin, unasyn Cefazolin, cefmetazole Clindamycin Vancomycin Gentamicin Metronidazloe Ciprofloxacin,藥物之選擇,以Cefazolin 為最常用的抗生素 第三代頭孢菌素會增加MRSA的感染 Cefazolin和第三代頭孢菌素的效果相似 效果相似時，應選擇較老的藥 若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin或ampicillin類合併-lactamase inhibitor之藥物 對乙型內醯銨有過敏時，則使用不含此類藥物的替代藥物以Cefazolin 為最常用的抗生素,健保局規定,預防性的使用抗微生物製劑 清淨的手術：大致可分甲、乙兩類 清淨但易受污染的手術。 污染的手術（90/2/1起刪除本條文）。,清淨的手術,甲類：單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除手術等，原則上可免用抗微生物製劑， 如需使用，可術前一劑量，手術時間超過二小時者得於術中追加一劑 使用之抗微生物製劑應以第一線抗微生物製劑為限（90/2/1修訂）。,清淨的手術,乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術， 原則上使用不可超過三天（口服與針劑併計），第一線抗微生物製劑為主 如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。,清淨但易受污染的手術,術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術等手術。 原則上抗微生物製劑使用三天（口服與針劑併計），以第一線抗微生物製劑為主， 若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類合併-lactamase inhibitor（ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanic acid）之藥物； 如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。,建議用藥,IA= ind