社区获得性肺炎(cap)严重度评价及抗生素的使用.ppt

社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用,肺炎的概述,呼吸系统感染,呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染 上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。,急性呼吸道感染概述,肺炎-定义,肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。 可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。,肺炎的诊断,咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片,肺炎-分类,根据病因分类 根据感染场所分类,肺炎的分类-病因,细菌性肺炎,常见致病菌 - 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。 临床特点 - 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。 痰培养 - 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。 治疗 - 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿 ，网状,大叶性肺炎的X线表现,大叶性肺炎,小叶性肺炎的X线表现,小叶性肺炎,间质性肺炎的X线表现,双肺中下叶细网格状影,非典型肺炎,非典型肺炎是相对典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。 症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。 非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。 症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。 一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。,非典型肺炎,常见致病原 肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌 病原诊断 病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断 治疗 大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,分类-感染场所,社区获得性肺炎（CAP） 是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。 医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。,社区和院内肺炎病原体的差别,社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌） 医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见） 耐药菌比例较高,社区获得性肺炎严重度评价,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统 用于鉴别门诊患者（低危患者） 对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括： 患者具有安全、可靠的口服药物的能力 门诊医疗支持资源的可及性,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 评分系统,意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU,CURB-65 评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,PSI 评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,主要标准（满足一项即可） 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可） 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏,重症肺炎(ICU)的标准,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,社区获得性肺炎抗生素选用,细菌学检查的评价,门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,细菌学检查的指征,:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液 :真菌或结核菌培养,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,细菌学检查的指征（续上）,:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等 :胸腔穿刺液培养,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CAP的常见致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者, 既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 呼吸道喹诺酮 -内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml) 流行区域（耐药率25%) 考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸道喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素 或内酰胺类呼吸道喹诺酮 青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南 怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,静脉/口服的续贯治疗,血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势,疗效 广谱、均衡覆盖G+、G菌 对呼吸道常见致病菌杀菌活性高 (HI,SP,MC) 组织浓度高 口服吸收率高(95%) 安全 胃肠道副作用低（仅为2.5%) 无药物间相互作用 其他 儿童剂型香甜口味，顺应性好 对人体有免疫增强作用 对人体内环境影响小,希刻劳在CAP序贯疗法中的应用,多中心、随机、对照研究 治疗方案： 非序贯组，头孢孟多静脉注射7天 序贯治疗组：头孢孟多静脉注射2天，改头孢克洛口服 结果： 两组临床改善情况、失败和死亡病例无差别 住院天数和医疗费用有显著差别,Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032,序贯治疗显著缩短住院时间,希刻劳在CAP序贯疗法中的应用,Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and co