心律失常的去神经化治疗.pptx

心律失常的去神经化治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科 王怀泉,搜狐网上的一则新闻报道,诊断：长QT综合征,治疗： 左侧心交感神经链切除 left cardiac sympathetic denervation (LCSD),Contents,背景与适应症 生理基础与可能机制 方法与并发症,背景与适应症,1899年，Francois-Frank：切除颈胸交感神经可能是解决心绞痛的良好方案 1916年，Thomas Jonnesco：对一个伴心律失常的心绞痛患者实施了左侧星状神经节切除术，术后心绞痛和心律失常都消失。随访5年未复发。 引发争议（治标不治本？）。,背景与适应症,美国以及欧洲实施星状神经节切除术治疗心绞痛患者系列研究显示：手术可防止心绞痛复发并改善患者运动负荷试验中的表现 19201970年间，受体阻滞剂的出现且疗效确切，不用手术，优点明显。LCSD逐渐被取代了 仍有部分患者受体阻滞剂无效,背景与适应症,1970年，Moss和McDonald：对一个受体阻滞剂无效的LQTS患者施行LCSD 1973年，Schwartz和Malliani：最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。在此后的36年中该患者没有临床症状,N Engl J Med. 1971 Oct 14;285(16):903-4,Am Heart J. 1975 Jan;89(1):45-50,LCSD与受体阻滞剂应有不同的作用机制,背景与适应症,1991，Schwartz，第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究 85例LQTS患者，LSG切除后随访6年,Circulation 1991;84:503,LCSD前,后心脏事件比较,心脏事件发生次数,心脏事件发生频率（次/年）,心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人 5年生存率为94%,LCSD前,后心脏事件比较,Circulation 1991;84:503,背景与适应症,Schwartz PJ, et al. Circulation. 2004;109:1826-1833.,2004年，Schwartz 147例高危LQTS 99%有症状，QTc563(65)ms，48%有过心脏停搏，75%使用最大剂量BB仍反复晕厥 随访8年，91%患者心脏事件减少，QTc缩短39ms，植入ICD患者，放电减少95%,QTc间期缩短39ms 事件率从术前139/141降至77/141（P0.001） 心脏猝死率从65/141降至32/141（P0.046）,该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者,2009,Ackerman 20例LQTS，12例有明确的基因型，7 LQT1, 2 LQT2, 1 LQT3, 2 LQT1/LQT2 8例有过心血管事件，QTc 549ms 12例无心血管事件，QTc 480ms 随访16.6(9.5)m，心血管事件发生率显著降低,Collura CA, et al. Heart Rhythm. 2009; 6(6):752-9,背景与适应症,第一个适应症：长QT间期综合征（LQTS）,2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变,N Engl J Med 2008;358:2024,背景与适应症,病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未发作晕厥。 病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动试验诱发的频发室早较术前减少。 病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16岁行LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。,LCSD术前，运动负荷试验,LCSD术后，运动负荷试验,第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究,Circulation. 2015;131:2185,背景与适应症,2015年，第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年 63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年,63例CPVT患者, 9例术前无症状者，术后也无症状 54例有症状患者，16例药物治疗有效。 38例药物治疗无效者，LCSD对其中26例有效。,无MACEs：从16人增加至41人 1-4次MACEs：从16人减少至7人 5-14次MACEs：从6人减少至4人 15次MACEs：从16人减少至2人,该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不是ICD。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电,第二个适应症：儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT),新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常,Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴,4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,J Interv Card Electrophysiol. 2016 Dec;47(3):285-292. Epub 2016 Jun 18,2016，一项回顾性研究。9例冠心病行SGX和胸腔镜像交感切断术。观察术后ES（电风暴-交感风暴）发生率和远期预后。,结论：LSCD is effective in controlling ES and continues to reduce the incidence of VAs during long term follow up.,J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449,Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴,箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少,心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相关的室性心律失常，甚至房颤、不适当窦性心动过速（IST）等均有L（R）CSD治疗有效的报道,与交感异常激活密切相关的心律失常,长QT间期综合症（LQTS) 儿茶酚胺敏感性室速（CPVT) 交感风暴 心肌缺血或缺血性心肌病导致的室性心律失常 房颤 不适当窦性心动过速（IST）,背景与适应症,生理基础,传入/传出神经 传出神经：中枢心脏表面 传入神经：心包内，心脏表面的神经交联网络，接受感受器（压力、化学）信号 心脏移植和大血管术后改变,生理基础,传出神经 交感/副交感（迷走） 迷走：延髓左右两支上、下、胸支腹部 交感：脑+脊髓星状神经节或颈交感神经节内神经节换元：节前纤维/节后纤维（肾髓质除外） 神经递质：NE,生理基础,支配心脏的交感神经节 上颈段神经节（C1-C3） 中颈段神经节（C3-C6） 脊椎段神经节（C4-C7） 颈胸段（星状）神经节（C5-T3） 胸段神经节（T2-T6）,交感神经对心肌动作电位的影响,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短 促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率 促进细胞内钾离子外流， 增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流),降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减 能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加 降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的危险性,交感激活导致心电活动不稳定,中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为 快速心律失常：室性和室上性 猝死,中枢交感激活对心电不稳定的影响,心交感阻断会发生什么？,星状神经节（Stellate Ganglion）,由第6 ,7 颈部神经节构成的颈下神经节和第1 胸神经节融合而成 也称颈胸神经节 有时还包括第2 胸神经节和颈中神经节 人为调节心脏功能的最重要神经节,Schwartz, P. J. Nat. Rev. Cardiol. 11, 346353 (2014),星状神经节特点,双侧功能有叠加，但更多表现出单侧特异性,星状神经节阻滞时，左右侧对心律失常影响有何不同？是否右侧阻滞劣于左侧呢？,LSG阻滞抑制室性心动过速,犬冠脉前降支结扎90s致心梗及室速模型 上：结扎后出现室性心动过速 中：LSG阻滞后，室速终止 下：LSG阻滞消除后，出现室早、继而室速、室颤,Schwartz, P. J. Nat. Rev. Cardiol. 11, 346353 (2014),LSG与RSG对室颤阈值的影响,切除LSG提高室颤阈值72 33% 切除RSG降低室颤阈值48 14% 左、右SG对室速的影响不同，RSG切除可能致心律失常,Schwartz, P. J. Nat. Rev. Cardiol. 11, 346353 (2014),星状神经节阻断的心脏电生理变化,星状神经节阻断的心脏电生理变化,星状神经节阻断的心脏电生理变化,与受体阻滞剂的异同,与受体阻滞剂必然存在共同机制，临床效果也证实这一点 对足量受体阻滞剂治疗无效的患者仍有效，二者有不同点 NE可同时作用、受体 左右星状神经节作用的差异，提示交感神经整体与特定部位不均衡 受体呈下调而非上调,其他可能作用机制,影响心室肌电活动的空间离散度 由于降低通常抑制交感张力的传入交感信号而反射性增强迷走张力,方法与并发症,手术方法：LCSD 经皮注射星状神经节阻滞 神经射频消融 肾动脉交感神经去除术,手术方法,传统手术入路 锁骨上入路：LCSD 不开胸 腋路入路：入胸腔，引流 胸腔镜下CSD 后位入路,经皮注射星状神经节阻滞,适应症：,作为反复室速风暴患者，拟心脏移植或左室辅助装置之前的桥接治疗； 电风暴ICD反复放电患者，可减少或终止放电 外科切除之前，评估交感神经阻滞的效果,前侧入路穿刺法（气管旁接近法） 高位侧入穿刺法 侧入路法,效应和并发症,面部：Horner综合征（手术并发症） 上肢：同侧上肢皮温升高（测手温、红外线热成像）,并发症：永久Horner症 丑角症（面朝红，对侧多汗） 心血管并发症：双侧、心动过缓、停搏