急诊人工心脏起搏.ppt

急诊人工心脏起搏,（artificial cardiac pacing in emergency）,心脏起搏是用人工的脉冲发生器发出电脉冲剌激心脏，使心肌兴奋和收缩来达到控制心律失常和改善心功能的方法。人工心脏起搏系统由起搏器及导管电极组成，人工心脏起搏有临时起搏及永久起搏之分，前者使用体外起搏器，后者使用埋藏式起搏器。主要用于缓慢性心律失常的治疗；近年已拓展为兼有治疗慢、快型心律失常的心脏起搏器，兼有预防阵发性心房颤动功能的“抗心房颤动起搏器”，有冶疗室性心动过速及心室颤动功能的“心律转复除颤器”，永久起搏器已由原先的单腔右心室起搏器发展为更符合人体生理情况的双腔及多腔起搏器，成为目前治疗严重心律失常最有效的手段之一。心脏起搏技术包括临时起搏器的安植及永久起搏器的安植。,一、临时起搏器的安植技术,（一）适应症,1、各种心脏急性病变（如急性心肌梗死、心肌炎）、药物中毒、电解质紊乱引起的三度房室传导阻滞或窦性心动过缓； 2、永久心脏起搏治疗前的过渡期； 3、心动过缓或传导阻滞患者需要手术时；4、心导管介入性诊疗中预防性作用,（二）临时起搏器,临床最常用的临时起搏器为R波抑制型心室按需临时起搏器（VVI），其可调节起搏电压、感知灵敏度、起搏频率等工作参数。有时还可应用双腔临时心脏起搏器，主要应用DVI方式（心房及心室起搏,心室感知、R波抑制型），即房室顺序性起捕，但没有心房感知。双腔临时起搏对急性心肌梗塞并心功能不全患者，建立最佳的血流动力学状态有特殊的助益。某些患者有时需将永久单腔起搏器转换为永久双腔起搏，在此之前进行临时性双腔起搏，可以帮助预测安置后临床症状及血流动力学参数是否可以改善。,（三）电极导管,临时起搏电极导管几乎都有是双极导管，近年，除一般双极起搏导管外，球囊漂浮起搏电极导管的应用不断增加。其特点为导管柔软，插入操作不需X线定位，因而急诊或床旁应用十分方便。这种导管插入时，先送至上、下腔静脉，再将球囊充气，充气后的球囊导管可以顺血流漂入右心室进行起搏，心内心电图对导管定位有指导作用。还有一种临时性的房室顺序性起搏系统，此导管有两部分，一部分是右室起搏系统位于前端，一部分是右房起搏系统位于导管的体部。,（四）电极进入静脉的途径,临时起搏的电极导管可以从多种静脉途径插入。其中经锁骨下静脉、颈内静脉与永久起搏电极导管插入完全相同，将在下阐述。临时起搏多采用静脉穿刺法。除上述静脉外，临时起搏还可经股静脉及贵要静脉插入起搏电极导管。,1、股静脉,股静脉在股动脉的内侧。很容易间接定位，穿刺部位在腹股沟韧带下1-2cm，定位局麻后，用尖刀作一小切口并钝性分离，再用18号针头穿刺，穿刺时用另一只手触压股动脉，以便定位，又可以保护股动脉以免误伤，穿刺成功后送入电极导管至右室心尖部或右房中部行临时起搏。经股静脉途径插入临时起搏电极导管是目前国内应用最多的方法。其缺点是容易感染，导管不易固定。,2、 贵要静脉,在肘部穿刺贵要静脉或作静脉切开，都可以将临时起搏电极导管插至上述部位进行起搏。但此部位电极不易固定，电极脱位率高，此方法目前已较少应用。,（五） 电极导管“着床”及固定,电极导管安植到右室心尖部、右心房、右心耳后，测定起搏与感知阈值，所测得的参数如果符合要求，将电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处，再用无菌敷料包扎。起搏电极导管连接临时起搏器后即开始起搏，起搏电压通常是阈值电压的2-3倍，起搏频率依临床情况而定，例如为防治Q-T间期限延长所致尖端扭转型室性心动过速，起搏频率需在80-90次/min，其它缓慢型心律失常一般起博频率在60-70次/min。,（六） 临时起搏常见合并症,1、总的来说，临时起搏的电极导管固定不太可靠，容易脱位； 2、如果电极导管放植时未能严格无菌操作，或者电极导管放置时间过长未做相应处理，则可能发生菌血症，有鉴于此，临时起搏电极导管一般留置时间不超过两周。如果发生菌血症，起搏电极导管需尽快拨出，兼作血培养，针对致病菌选用适当的抗菌素治疗。,（七） 胸壁体外临时起搏,自Zoll 1952年开创经胸壁体外临时起搏以来，这种方法一直用于紧急临时起搏，尤其适用于经静脉的起搏电极导管还未来得及插入前的抢救。目前主要有下面两种方法： 1、电极经胸壁行心脏起搏 2、经胸壁电极体外心脏起搏,1、电极经胸壁行心脏起搏,应用针刺电极经皮，在心尖搏动点最强部位，穿刺到心肌内，作为起搏电极的阴极，另一针刺电极插到胸骨右缘34肋间隙，作为阳极，再与临时起搏器相连接。起搏器输出电压50V150V，脉冲宽度23ms。起搏心电图往往因强大干扰而难以阅读，但可籍脉搏观察起搏效果。此方法的优点是便捷，有利抢救；其缺点是强大脉冲刺激不但激动心脏，而且引起胸壁肌肉收缩致强烈的胸痛，病人躁动而影响呼吸，起搏心电图因受干扰有可能致判断错误。因而此方法的临床应用仍然受到限制。,2、经胸壁电极体外心脏起搏,应用面积宽大的起搏电极板，阴极紧贴胸前心前区，阳极紧贴背后。由于宽大电极板明显地降低了电流密度，减轻了胸前及对神经肌肉的刺激。所用的刺激脉冲宽度为2030mS，也减轻其致痛及刺激神经及肌肉的作用。起搏器输出的电流强度为40200mA，成人起搏电流平均为70mA。目前此方法已较多地应用于医院急诊室的临床抢救。但此方法实施中仍然有较明显的全身骨胳肌的刺激，起搏时病人常有抽动，对心电图仍有较大的干扰，这些都是有待改进之处。,二、永久性埋藏式心脏起搏器的应用,心脏起搏器是用人工的脉冲发生器发出电脉冲刺激心脏，使心肌兴奋和收缩来达到控制心律失常和改善心功能的方法。人工心脏起搏系统由起搏器及导管电极组成。基于上述，人工心脏起博有临时起搏及永久起搏之分，前者使用体外起搏器，后有使用埋藏式起搏器。主要用于缓慢型心律失常的治疗，近年已发展为兼有治疗慢快型心律失常功能的心脏起搏器，成为目前治疗严重心律失常最有效的手段之一。,（一）抗心动过缓起搏,1、适应症, 房室传导阻滞（AVB），包括慢性三度AVB伴一过性脑缺氧症状，如黑蒙、晕厥；慢性三度AVB伴左心功能不全；慢性三度AVB虽无症状，但心电图示2.5秒长的间歇或心室率在40次/min以下；慢性三度AVB因心动过缓产生症状，如果头晕、疲乏、出冷汗等；慢性束支传导阻滞出现间歇性三度AVB；慢性心房颤动伴缓慢心室率，心电图示=2.5秒的长RR间歇。,1、适应症, 病窦综合症，包括症状性窦性心动过缓，窦性静止或窦房阻滞；慢快综合症，窦房结功能不全虽然无症状，但需同时用对窦房结有抑制作用的药物。,1、适应症, 颈动脉窦综合症及血管迷走性晕厥（心脏抑制型），反复出现血管迷走性晕厥式与颈动脉窦过敏有关的晕厥，倾斜试验阳性或按摩颈动脉搏窦能诱发出3秒的心脏停搏者；,1、适应症, 肥厚型梗阻性心肌病，在其合并二度II型以上房室阻滞或病窦综合症时，是很适合行永久起搏治疗，或在其使用双腔房室顺序起搏后，二尖瓣前叶在收缩期前向运动程度，左室流出道压力阶差。左室舒张未压。心脏指数均有显著改善者，适合安装永久性双腔起搏器；,1、适应症, QT间期延长综合症伴扭转型室性心动过速发作（TdP），心脏起搏尤其是联合应用B阻滞剂时，可缩短QT间期，有效地防治TdP。,（二）抗心动过速起搏,1、起搏治疗的作用方式,（1）、预防心动过速发作： 控制心动过缓，提高心率从而缩短了舒张期，从阻断折返形成或抑制异位兴奋灶的途径，防止心动过速的发生； 超速抑制，用高于自身心律的频率起搏心脏，来抑制异位兴奋灶，并使心肌复极趋于均一，从而消除折返； 房室同时起搏，使心室激动逆传至心房，提前激动折返环，从而防止折返形成。,1、起搏治疗的作用方式,（2）、终止心动过速发作： 发放电脉冲打入折返环，该部位的心肌遂预先激动进入不应期，从而阻断折返环； 终止心动过速的成功率与折返环的大小，刺激点离折返环的远近有关，慢频率的心动过速折返环大，单个脉冲便可能打入折返环内，而快频率的心动过速折返环小，多需用成串的脉冲才可终止发作； 当起搏点离折返环越近，越易终止心动过速发作。,1、起搏治疗的作用方式,（3）、减慢心室率，改善血流动力学状况：以下的起搏方式包括心房配对起搏，心房快速起搏，以及心室同步心房起搏等虽不能终止心动过速发作，但能减慢速频率或恢复房室顺序功能，所以能增加心输出量及改善血流动力学状况。,2、 抗心动过速起搏的适应症,（1）心律失常药物不能控制的心动过速； （2）心动过速的频率快，持续时间长，并伴有心力衰竭、低血压，晕厥等症状； （3）合并传导系统损害，同时需抗心动过缓起搏者； （4）射频消融术未成功者； （5）不适宜行外科手术治疗者。,3、抗心动过速起搏治疗的综合评价,对室上性心动过速的疗效肯定，其缺点是价格昂贵，尤其是开展射频消融术治疗室上性心动过速以来，已较少选用抗心动过速起搏。处理室性心动过速时，如果应用抗心动过速起搏更需慎重，应避免因电刺激诱发心室颤动。,（三）植入型心律转复除颤器,植入型心律转复除颤器（Implantable cardioverfer defibrillator,ICD）是近年心律失常治疗上一大进展。对高危病人，一旦发生快速室性心律失常，ICD能够在数秒钟内转复为正常心律；当出现缓慢性心律失常，它又可起博心脏，所以是一种全能的埋藏式自助治疗心律失常的装置。,1、适应症,（1）复发作并可用程序电刺激诱发的室性快速心律失常患者； （2）发生过一次室性快速心律失常引致心脏骤停的存活者； （3）致心脏骤停和电生理可诱发的室性快速心律失常的患者； （4）室性心动过速可被程序电剌激诱发，血流动力学不稳定并且不适合作射频消融的患者； （5）QT间期延长综合症伴室性快速心律失常，临时起搏或药物治疗不能控制的患者；,1、适应症,（6）心肌病（肥厚性、扩张性心肌病伴射血分数降低）伴室性快速心律失常，包括有或无晕劂发作，程序电剌激能够或不能够诱发； （7）2001年11月，”多中心自动除颤器植入试验-2（MADIT-II）”公布了结果：即应用ICD治疗心肌梗死后合并心脏射血分数的病人，与传统的心肌梗死后药物治疗方法相比较，可以降低病人总死亡率。,（）心率缓慢的室性心动过速，既往无室性快速心律失常病史； （）心律失常的病因可有效地治疗或消除，如射频消融可治疗的室性心动过速，药物中毒、电解质紊乱或缺氧所致的室性心动过速等； （）不论何种原因所致其预期寿命不满半年的患者； （）持续或非持续性室性心动过速发作过于频繁者。,2、禁忌症,3、 安装方法及疗效,晚近的资料表明，2834例经胸法及2807例经静脉法安置ICD的患者中，一年心脏性猝死率分别为.和.，因术期限死亡率分别为4.1和.47，可见经静脉法安装ICD不仅手术简便，而且疗效好及安全度高，目前已成为常规的植入方法。,（四）永久性埋藏式心脏起搏器的NBG编码,起搏器的三位识别码是1974年ICHD（lntersociety Commission for heart Disease）推荐的，它提出供一种简要而准确的起搏器功能的描述方法，实际起搏器的科学分类，已被广大临床医生及起搏器工作者所接受。其后，由于双腔，多腔起搏器的问世，以及程控及多功能程控起搏器以及抗心动过速起搏器的相继出现，三位编者按码已不能反映起搏器的全部功能。1980年经Furman的补充，扩展为五位编码。近年随着起搏器功能的日趋扩展，如已出现的多功能程控遥测，抗心动过速，体内除颤和频率自适应等起搏器。为此，北美起搏和电生理协会（NASPE）与英国起搏和电生理组（BPEG），建议使用一个新的编码NBG取代五位编码。NBG是NASPE和BPEG总称的缩写。,表,起博器编码 I* II* III IV V 起搏心腔 感知心腔 感知形式 程控功能（频率调制） 抗心动过速功能 V心室 V心室 T触发 P程控频率和或输出 P抗心动过速 A心房 A心房 I抑制 M多功能程控 S电击 D双腔 D双腔 D触发及抑 C通讯功能（遥测） D O没有 O没有 O没有 R频率调制 O没有 没有 位置IIII 属于抗心动过缓 常使用表示单腔（心房或心室）,编码举例：,VVIR或VVIRO表示起搏器属于心室波抑制型，并且起搏频率自适应（频率应答）；DDDM或DDDMO表示该起搏器具有起搏或感知功能（对房、室均如此），并且触发及抑制两种感知方式兼备，参数程控可调整。,（五）起搏器的类型及 常用起搏模式的特点,1、固定频率型 (AOO,VOO)起搏,固定频率型起搏不能与自身心律同步,故亦称非同步起搏。具有程控功能的固定频率型起搏器的起搏频率、脉冲幅度及脉冲宽度,可以进行无创伤性调节。此型起搏器的优点是电路简单,耗电少,使用寿命长,其缺点是临床适应症狭窄,存在心律竞争的危险。但它对终止快速性心律失常,则可利用其发出的固定频率的超速脉冲予以治疗。,2、单腔按需型(AAI,VVI或SSI)起搏,按需型的基本特点是当自身心率先于起搏脉冲出现时,则起搏脉冲被抑制,并且按原先的起搏间期,由心电信号(P波或R波)算起重新安排下一个起搏脉冲的发放时刻,一旦自身心率低于起搏频率,起搏器又自动恢复发放脉冲的能力。感知灵敏度与反拗期是按需型起搏必需具备的特征性参数。为了适应患者P波或R波幅值的差异以及考虑信号传递系统的损耗,感知灵敏度可通过程控调节。反拗期限是为了防止T波或者起搏脉冲后电位的误感知,其数值亦可程控调节。按需型起搏的优点是可以避免心律竞争。心房按需型起搏适用于病窦综合症,但其房室传导功能正常的患者,属生理性起搏,与单腔心室起搏相比,它可提高心输出量15%-30%,而且没有心室起搏可能发生室房逆传的缺点。VVI起搏器虽存在上述的一些缺点,但因心室电极安放简易,不易脱位,对于高度房室传导阻滞患者,目前仍然是使用得较多的起搏器类型。,3 、P波同步触发型起搏(VAT),当双腔起搏器的心房电极感知P波并经历预定的A-V延长之后,触发脉冲发生器向心室发放同步起搏脉冲。VAT起搏可保持正常的房室顺序及窦房结的控制功能,属生理性起搏.VAT起搏的主要缺点是：当发生室房逆传导时,可出现起搏器介导性心动过速,或感知远场的R波造成误触发。,4、心房同步心室抑制起搏(VDD),为了克服因自身心室活动与心室起搏的竞争现象,在VAT起搏器上安装了心室感知系统,即为VDD起搏器。为防止因心房快频率而发生心室的快频率起博，VDD起搏器还专设”上限频率定时器”其作用是使AV间期再延长，它与心房反拗期一起，在较高的心房频率时将人工地造成文氏现象，或2:1房室阻滞，从而降低心室起搏的频率。,5、房室顺序起搏器(DVI),当心室率过缓时首先起搏心房,经房室延迟后再起搏心室,当自身的P-R间期小于起搏器A-V间期，心室起搏脉冲即被抑制。此种起搏方式可保持房室顺序的起搏关系，较之VVI起搏，可提高心输出量。但因心房电路不具备感知功能，有可能出现心房刺激与心房自身激动之间的竞争。,6、房室全自动起搏(DDD),此种起搏方式弥补了DVI起搏无心房感知与VDD起搏无心房起搏的不足,做到了房室顺序起搏,心房同步触发与心室按需抑制的功能；DDD起搏器尚可以根据心脏工作情况自动选择和更换发放脉冲刺激心脏的方式,故称为全自动型 。DDD起搏与DVI起搏都属房室顺序起搏，其核心部分是两个相关脉冲发生器，先后按一定的顺序发放起搏脉冲,使房室顺序收缩,故称为双腔生理型起搏器,它不仅可增加心输出量15%30%,而且可避免心室起搏有可能引起的起搏器综合症。,7、频率应答型起搏 (VVIR,AAIR DDDR),大量的临床研究显示，就增加心输出量而言，适当地增加起搏频率，较保持房室顺序更为重要，尤其在运动负荷时更突出。根据机体代谢需要而改变起搏频率的“频率自适应起搏系统”包括单腔或双腔生理型起搏方式,它就应用不同的生理生化指标经过相应的传感器，将生理的、生化的、机械的反应患者生理病理状态的参数转换为同一种“电参数”的变化，藉此控制起搏频率应答型的变化。作为感知生理，生化指标变化的传感器是频率应答型起搏器的关键部件，其标准非常严格,必须是敏感而特异的,并且无毒,无害,无凝血,能够与人体相容,功耗小,全密封,长寿命,能够重复可靠地反映机体代谢量的变化.以下是三种已大量用于临床的频率应答型起搏器的工作情况。,(1) 体动型频率应答起搏器,是首先投入临床应用的非代谢型频率自适应起搏器。临床上广泛应用的Medtroic(Activitrax)就是采用体动型传感器作为频率应答感受器的。体动型传感器是用粘合剂贴在起搏器外壳内侧的压电晶体,每当检测到身体活动或振动时，压电晶体产生的电信号传递到脉冲发生器电路，依据信号强弱调节起搏频率。,(2) QT间期型频率应答案起搏器,临床研究发现，三度房室阻滞患者,或已安装VVI型起搏器者，心率虽然不能够伴随活动而增加，但是由于血液中儿茶酚胺上升及代谢要求增加，以及交感张力增强产原因，QT间期将会缩短，随着心率的增加，QT间期亦相应缩短。这提示若能感知到QT间期的变化，便可自动调节起搏频率的升降。Vitatron公司生产的Quintech频率应答型起搏器即具备此种传感器。QT感知方式的优点是可以反映代谢情况与满足代谢需要 。,(3)一分钟通气量型频率应答型起搏器,每分钟通气量等于呼吸率与潮气量的乘积。每分钟通气量与心率之间存在线性关系，两者之间的相关量大于85%，起搏系统监测呼吸率及潮气量的变化，便可实现对一分钟通气量的感知。Medtronic公司KappaDR400系列起搏器即具备此型传感器。,（六）永久起搏器的安植技术,1、起搏器安植人员,永久起搏器的植入需要手术医师及辅助人员。随着心内膜起搏系统安植技术日趋简化，目前国内外起搏器手术医师绝大多数由心内科医师担任。起搏器手术医师应当接受安植技术的专门训练,比如掌握不同的病人选择不同的起博系统及不同起搏系统的不同安植方法。有条件时可进行每年安装50台起搏器的操作训练，以获取必需的临床经验。手术前，手术医师应了解患者的临床情况，如基础心血管疾病，心律失常的状况,安植起搏器的指征等，对即将植入的起搏系统的技术资料亦应熟悉。辅助人员包括护士、技术员及其他医师，以便协助测定起搏阈值等起搏参数，观察病情及抢救等。安植手术在局麻下施行，在婴儿，儿童施行起搏器植入术，需在全麻下施行，需麻醉科医师参加。,2、手术室,起搏器安植术可在心导管室中进行，也可在配备特殊装备的手术室中完成。术前要经过严格的环境消毒,手术间必须有较好的照明设备，配备高质量的X线机，透视图像要清晰，床位移动灵活，至少可行正位及侧位投照，侧位对永久性心房起搏电极的定位很有帮助。手术室需配备高质量的心电监护仪，配备有急救药品及急救设备(临时起搏器,除颤器及氧气等)手术室还需备有起搏分析测试系统。,3、手术前病人的准备,(1) 术前对病人作起搏器及植入手术的介绍，减轻病人的焦虑及恐惧心理，应尽量使基础心脏病情稳定。 (2) 植入起搏器术前是否给予抗菌素意见尚不一致。多数人主张术后用抗菌素。 (3) 术前做好手术区皮肤准备，包括常规备皮用碘氟液消毒7-8分钟等。,3、手术前病人的准备,(4) 如果患者属于起搏器依赖型心律，尤其是严重房室传导阻滞或严重病窦综合症的病人，需先行植入临时起搏系统，以便术中随时可进行临时起搏保护。永久起搏器安植术中，必须行心房或心室起博测试起搏阈值等起博参数,尽管其起搏频率可能属于生理性的范围，但异位起搏点或功能低下的窦房结自律性低而不稳定，起搏后易出现“超速抑制”招致意外情况发生。所以，临时起搏频率宜逐步减慢，避免突然停止起搏。 (5)术前需建立稳定的心电监护，监护电极应避开心前区,以免干扰电极导线的定位,4、起搏电极导线的植入及静脉途径的选择,可供永久起搏器电极导线植入的静脉共4对(左右共8根)，深浅各2对。深静脉较粗，位置较固定，电极导线插入后容易进入心脏，2对深静脉是锁骨下静脉和颈内静脉；浅静脉的行程及大小变异较大，录找及插管有时会遇到因难，2对浅静脉是头静脉和颈外静脉。目前常用的有锁骨下静脉及头静脉。,（1）锁骨下静脉,（2）头静脉,5、永久起搏器的安植,电极导线植入及必要的起搏参数（包括起搏阈值，感知阈值，电极阻抗等）测试完成