35-肝脏疾病,梁力建.ppt

中山大学附属第一医院 梁力建,肝 脏 疾 病,肝 脏 疾 病,主要内容 : 1.解剖生理 2.肝脓肿 3.肝肿瘤,解剖生理,肝脏周围韧带的组成 肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段 肝脏的血流供应 肝脏的生理功能,肝脏周围韧带的组成,膈面 镰状韧带 圆韧带 左右冠状韧带 左右三角韧带 脏面 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝蒂及肝门的解剖,肝动脉 门静脉 胆总管 第一肝门 第二肝门,肝十二指肠韧带内的解剖,第一肝门,肝脏的分叶,国内分法,肝脏的分段,国外分法（I-表示肝1-8段）,肝右静脉,肝中静脉,肝左静脉,肝圆韧带,门静脉,肝小叶结构,肝脏的血流供应,肝脏的生理功能,分泌功能 分泌胆汁6001000ml 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能 参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢 凝血功能 合成和产生凝血物质的场所 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ 、 ）、维生素K,肝脏的生理功能,解毒功能 单核吞噬细胞系统的吞噬 分解、氧化和结合等方式 吞噬及免疫功能 单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞 其他功能 肝内储存在大量血液，并间接参与造血 肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等,肝脏疾病,肝脓肿 肝棘球蚴病 肝肿瘤 原发性肝癌 继发性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿,细菌性肝脓肿,临床表现 肝区疼痛、右肩放射 寒战、高热 全身症状：恶心呕吐、全身乏力 可及肝大，右上腹压痛 肝区叩痛 致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见,诊 断,症状体征 实验室检查 WBC，核左移 特殊检查 X线：膈肌提高，活动受限 B超 CT 诊断性穿刺,可明确诊断,鉴别诊断,治 疗,非手术治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿 手术治疗 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者,原发性肝癌,病因 病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后 肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中 化学致癌物质：亚硝胺等 水土因素,病理分类,大体形态 结节型 巨块型 弥漫型 肿瘤大小 微小肝癌（直径2cm） 小肝癌（直径2cm，5cm） 大肝癌（直径5cm，10cm） 巨大肝癌（直径10cm）,结节型,巨块型,弥漫型,病理分类,组织学分型 肝细胞型（约占91.5%） 胆管细胞型 混合型,转移方式,临床表现,症状（早期多无典型症状） 肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛 消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐 晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 体检 肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平 上腹有时可及包块 肝浊音界上升 肝区可有叩痛,肝癌并发症,肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染,诊 断,症状体征 实验室检查 AFP400ug/L（排除妊娠、活动性肝病、 生殖腺胎胚源性肿瘤） 特殊检查 定位检查：X线，B超，CT，MRI，放射性核素 肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 定性检查：B超下细针穿刺活检术,B超检查,显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断符合率可达90%左右 能发现2cm或更小的病灶 超声造影,CT检查,诊断符合率可达90%以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高小肝癌的检出率,特殊检查,MRI检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓 诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影,鉴别诊断,肝硬化 肝脓肿 肝血管瘤 转移性肝癌 肝包虫病,治 疗,手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗,手术治疗,手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性病变 肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级 无广泛肝外转移灶,手术治疗,根治性肝切除 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶内,原发性肝癌的外科治疗,手术治疗,姑息性肝切除 35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术,B超引导下消融治疗,无水酒精注射 微波消融 射频治疗,RFA:35cm,介入治疗 （TACE ）,经股动脉超选择插管至肝动脉 栓塞：碘化油、超液化碘油 化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等,不能切除HCC栓塞前,不能切除HCC栓塞后1个月后CT改变,TACE,继发性肝癌,系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿转移多见,临床特点,症状 肝外原发病表现为主 可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发,治 疗,多系晚期，手术切除机会不大，预后较差 二期切除 肝动脉结扎 肝动脉栓塞化疗 肝动脉灌注化疗 全身化疗,肝海绵状血管瘤,临床特点 常见于中年人 多为单发，亦可多发 肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或胀痛感 血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连 检查 B超和CT可确诊 CT的延迟扫描和MRI可提高准确性,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,治疗 小、无症状者无需处理，定期复查 直径8cm或有症状者可行血管瘤剥离术或肝叶切除