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文档简介

航线维修工具丢失风险管理项目,广州维修室 2012.11.20,目录,第一节：风险识别 第二节：风险评估 第三节：风险缓解 第四季： 风险再评估,第一节 风险识别,X年X月X日，XX航空公司在完成发动机维护后，启动时放炮，人工关车，孔探检查发现压气机3级以后叶片严重损坏， 送厂分解检查证实是被1/4寸偏心十字螺刀头打坏。造成直接经济损失1000万。 X年X月X日，XX机务在执行完航前时将一手提矿灯遗留在飞机的起落架轮舱中。当机务人员向车间汇报并通知MCC 时，该机已经正常起飞，执行海口-温州航班。在该机抵达温州后，从轮舱中找到矿灯，飞机检查正常无损伤，继续执行航班。 X年X月X日，B-XXXX飞机海口航后，维修人员在驾驶舱机长座椅下方发现一把一字螺刀。经查该螺刀属XX维修基地机库工具间管理，质量管理部针对螺刀遗落在驾驶舱事件进行调查。 X年X月X日航前06：00，助理技术员XX在归还工具时发现缺少一把一字螺刀，历经约两小时寻找于07:40在工具间找到。 X年X月X日， B-XXXX飞机航前，维修人员XX在做完航前工作后把工具箱（编号T-B-OADE）遗忘在飞机前货舱未取下，发现时飞机已经执行航班。,第一节 风险识别,近十年，由于工具丢失造成的维修事故征候共22起,第二节 风险评估,工具借用流程图,第二节 风险评估,工具使用三个关键节点,第二节 风险评估,常见隐患,工具未分类存放,工具随手放，不在视线范围之内,工具放在车辆后斗,使用损坏的工具包,第二节 风险评估,第二节 风险评估,人的子因素定义,第二节 风险评估,机的子因素定义,第二节 风险评估,料的子因素定义,第二节 风险评估,法的子因素定义,第二节 风险评估,环的子因素定义,第二节 风险评估,通过20份调查表统计绘制可能性子因素判断矩阵,第二节 风险评估,可能性P值计算,第二节 风险评估,严重程度定义,第二节 风险评估,通过20份调查表统计绘制严重程度判断矩阵,第二节 风险评估,严重性S值计算,第二节 风险评估,风险值R值计算,R= PXS = 2.94X2.92 = 8.58,第二节 风险评估,风险级别,我们的位置,第三节 风险缓解,由安全小组成员及车间骨干人员进行头脑风暴，从实际可控的角度出发，指定切实可行的风险缓解措施。,风险缓解措施,第三节 风险缓解,风险缓解措施（续）,第四节 风险再评估,各级措施对风险影响因素的权重缓解量计算公式： 一级工程措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1） 二级控制措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1/2） 三级人事措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1/4）,第四节 风险再评估,第四节 风险再评估,第四节 风险再评估,采取风险防范措施后风险值R值计算,R= PXS
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