老年心力衰竭的优化治疗张存泰.ppt

华中科技大学同济医学院 附属同济医院 张存泰,老年心力衰竭的优化治疗,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理特点,老年人心衰诊断注意事项,依据循证医学老年人心衰的治疗,在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍 50岁段患病率1% ，65岁以上人群可达6%10%， 到80岁增加了10倍 人群中心衰的患病率约为1.5%2.0% 在住院的心衰患者中80%年龄65岁,美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病,5,10,15,20,心衰患病率%,4.1%,14.3%,7.8%,18.4%,美国心血管健康研究（CHS）发现,70岁,85岁,女,男,年龄,Prevalence of heart failure by sex and age,National Health and Nutrition Examination Survey：20052008 Source: National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute,Circulation published online Dec 15, 2010,一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁 我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高,心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理特点,老年人心衰诊断注意事项,依据循证医学老年人心衰的治疗,1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（1720 L/min）比成年人 (2530L/min)明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显,病理生理特点,2、较易发生低氧血症 老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症,3、对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显,老年人心衰常为多病因 老年人心衰往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更 大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂 两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，一种为主要原因，另一种促进发生发展 95%的患者合并至少 1 种非心脏性疾病，且55%有 4 种甚至更多非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺 老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理特点,老年人心衰诊断注意事项,依据循证医学老年人心衰的治疗,1. 无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命,（一）症状不典型,2.老年人心衰所常有的非特异性症状： 疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少,夜尿增多 精神神经症状突出,老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点： 心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现 骶部水肿,（二）体征较隐匿，易混淆,（三）并发症多,心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全：因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调：老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡,根据功能障碍分为 收缩性心衰（systolic heart failure, SHF） 舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) ，更多见 射血分数正常的左心室功能不全 （Heart failure with preserved systolic function, HFPSF） 无症状左室功能不全,心衰分型,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理特点,老年人心衰诊断注意事项,依据循证医学老年人心衰的治疗,处理老年心衰时我们应该考虑：,老年心力衰竭患者的治疗目标是什么? 延缓死亡 减少住院事件 改善症状和运动耐量 提高生活质量 节省心力衰竭治疗的医疗费用 风险获益比 依从性（特别是功能障碍或认知受损情况下） 临床试验的结果能否直接应用于临床？,老年人心衰治疗的循证医学证据,大规模临床实验中的亚组分析 包含有老年人群的临床试验 专为老年人群设计的临床试验,药物治疗 ACEI ARB 受体阻断剂 醛固酮受体拮抗剂 非保钾类利尿节 地高辛 他汀类,非药物治疗 运动训练 CRT ICD ,Euro Heart Failure Survey ,European Heart Journal (2009) 30, 478486,1. ACEI和ARB,ACEI是最早证实可以改善慢性心力衰竭患者预后的药物。 早期的荟萃分析：60岁以上心衰患者相对60岁以下心衰患者，ACEI的保护作用减弱 ，ACEI未能减少老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰发作的住院率。,Total Mortality Or Hospitalization For CHF,JAMA. 1995；273：1450-1456,The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure （PEP-CHF ）,European Heart Journal.2006;27:23382345,Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM),the CHARM-Overall programme,Lancet 2003 362: 75966.,CHARM Low-Left Ventricular Ejection Fraction Trials,Circulation 2004;110;2618-2626,老年心衰患者可以应用ACEI或ARB，可以降低死亡率，特别是因心衰的再住院率。 对老年人而言，ACEI、ARB最需要关注的副反应包括高钾血症、肾功能不全加重以及体位性低血压。,大量的随机研究包括80岁患者的研究均显示受体阻滞剂能够改善老年和年轻患者临床症状，左室功能 ，心室重塑 在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的药物 目前有证据用于心力衰竭的-受体阻滞剂有选择性1-受体阻滞剂，如美托洛尔（Metoprolol）、比索洛尔（Bisoprolol），兼有1、2和1-阻滞作用的制剂，如卡维地洛（Carvedilol）等,2. -受体阻滞剂,比索洛尔：CIBIS和CIBIS II研究荟萃分析,Am Heart J 2002;143:301-7.,The Lancet. 1999;353: 2001 2007.,受体阻断剂各亚组分析,美托洛尔：MERIT-HF,卡维地洛对严重心功能不全生存率的影响,Death from Any Cause in Subgroups,tCombined Risk of Death or Hospitalization for Any Reason in Subgroups,N Engl J Med 2001;344:1651-8,Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) study,European Heart Journal.2005；26：215225,(A) first occurrence of events (all cause death or hospital admission for a cardiovascular reasonprimary endpoint) and (B) all cause death.,奈比洛尔对老年人全因死亡没有影响，可以降低再住院率,接受不同剂量奈比洛尔患者Kaplan-Meier 生存曲线：随耐受剂量下降，奈比洛尔作用减弱,Am Heart J 2007;154:109-15,老年人应用-受体阻滞剂需注意： 老年人肾上腺素能受体功能相应降低,-受体敏感性也降低，-受体阻滞剂代谢清除能力减弱，常同时合并存在其它疾病，因此更应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整剂量，用药更应个体化,3利尿剂,老年心衰病人几乎都有不同程度的水钠潴留，因此，应用利尿剂是处理老年心衰的重要一环；利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿功能低下，尤易发生，故应严格掌握适应证；对NYHA心功能 级，分级阶段B的患者因无钠水潴留，不需应用利尿剂,老年患者应用利尿剂的基本原则： 剂量适当: 小量开始，缓慢利尿 保钾排钾利尿药联合应用（醛固酮受体拮抗剂地 位肯定） 监测血生化指标 联合用药（可与ACEI、- 受体阻滞剂、地高辛合 用） 顽固心力衰竭治疗,醛固酮受体拮抗剂的临床研究,Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)，1999（重度心衰） Eplerenone（依普利酮） PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS)，2003（心梗后心衰） Eplerenone （依普利酮） in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)，2011（轻中度心衰）,RALES（1999）（重度心衰）,N Engl J Med. 1999:341:709-17,RALES（1999）（重度心衰）,N Engl J Med. 1999:341:709-17,EPHESUS（2003） （依普利酮，心梗后心衰）,A：the Rate of Death from Any Cause B：the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events C：the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C),N Engl J Med 2003;348:1309-21.,EPHESUS（2003） （依普利酮，心梗后心衰）,N Engl J Med 2003;348:1309-21.,EPHESUS（2003） （依普利酮，心梗后心衰）,N Engl J Med 2003;348:1309-21.,EMPHASIS-HF（2011） （依普利酮，轻中度心衰）,N Engl J Med 2011;364:11-21.,EMPHASIS-HF（2011） （依普利酮，轻中度心衰）,N Engl J Med 2011;364:11-21.,警惕高钾血症和肾功能不全加重,Br J Clin Pharmacol.58(5): 554557,N Engl J Med 2004;351:543-51.,处方量上升，高钾血症增加，,4.洋地黄的应用 DIG study,J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;806-813,Conclusion: Compared with other medications, Beers criteria medications caused low numbers of and few risks for emergency department visits for adverse events. Performance measures and interventions targeting warfarin, insulin, and digoxin use could prevent more emergency department visits for adverse events.,Ann Intern Med. 2007;147:755-765.,老年人因为药物不良反应到急诊室就诊,老年人心衰的非药物治疗 COMPANION CRT,N Engl J Med 2004;3