围手术期处理.ppt

围手术期 处理, 新乡市中心医院 王磊,术前准备,概述,概述,01,概述,围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。 围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。,概述,概述,严于术前 慎于术中 善于术后,小心驶得万年船,概述,以往手术在战场、理发椅、厨房中进行 1920年，术前患者的生理、心理准备得到了重视 1950年，现代外科手术技术有了蓬勃的发展，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效,概述,手术是一柄双刃剑 外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和或功能障碍，一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。,概述,在外科临床实践中“手术虽然成功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。,概述,35岁女性，肾错构瘤破裂出血后，保守观察无效，予急诊手术治疗，术后2h突发心脏呼吸骤停，抢救无效死亡。,概述,围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！,术前减轻患者生理心理负担 对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持 术后防止并发症，促进康复,术前准备,02,术前准备,了解膀胱相关解剖知识 了解腹腔镜膀胱癌手术步骤 熟悉尿流改道方式 掌握小儿膀胱癌体位摆放的方法,了解患者的生命体征和各器官功能状态 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响 既往疾病史及其对全身状态的影响 外科疾病与既往疾病间的关系 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等,详细的病史+全面的查体+相关的实验室检查,术前准备,了解膀胱相关解剖知识 了解腹腔镜膀胱癌手术步骤 熟悉尿流改道方式 掌握小儿膀胱癌体位摆放的方法,术前准备,急症手术,手术的时限性,最短时间，尽快,不宜延迟，尽早,充分准备，尽善,择期手术,限期手术,术前准备,了解膀胱相关解剖知识 了解腹腔镜膀胱癌手术步骤 熟悉尿流改道方式 掌握小儿膀胱癌体位摆放的方法,急诊手术：腹股沟斜疝嵌顿,术前准备,限期手术：良性肿瘤等,术前准备,择期手术：腹股沟斜疝,术前准备,同一外科疾病的不同发展阶段手术种类可能不同！,术前准备,术前准备,一般准备：心理准备,术前准备,术前准备,术前准备,一般准备：生理准备,适应性锻炼,术前准备,明确内环境状况 配血及交叉试验 补液调整内环境,内环境稳态,术前准备,感染手术、开放性损伤,胃肠道手术、大血管手术,恶性肿瘤手术,器官移植术,需要置入人工制品的手术,预防感染,术前准备,胃肠道准备,术前准备,胃肠道准备,特别对于胃肠道手术者、幽门梗阻患者、结直肠病患者,术前准备,营养支持与其他,针对性营养支持 镇静、保证睡眠 留置导尿 取下首饰、义齿等,延迟手术,不明原因的发热 月经来潮 ,术前准备,患者手术耐受力分类,耐受力良好：无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好 耐受力不良：需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳,术前准备,特殊准备,低蛋白血症、贫血、负氮平衡,严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染,纠正方法 口服富含蛋白质的食物 肠外营养支持 静脉输注血浆，白蛋白,贫血患者，可输血纠正，对于Hb100g/L可以不输血，对于Hb70g/L或Hct22%应考虑输血。,术前准备,血压160/100mmHg以上风险较大 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全 暂停应用“利血平”成分降压药物。,利血平属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，容易发生严重低血压和心率减慢，椎管内麻醉尤其明显。由于患者体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等间接交感神经激动药的升压效果差。,术前准备,总体死亡率高于非心脏病病人，但大多数耐受力良好： 良好：非发绀型先心病，高血压心脏病； 较差：冠心病，房室传导阻滞 很差：急性心肌炎、急性心梗及心衰,如何评估围手术期心脏并发症的发生风险呢？,术前准备,术前准备,术前准备注意事项 纠正水、电解质失衡； 少量、多次输新鲜血； 积极处理心律失常； 急性心肌梗死患者，6个月内不做择期手术；,术前准备,术后发生肺部并发症易感因素 长期吸烟史 重度咳嗽病史 肥胖 年龄超过60岁 胸部上腹部大手术 慢阻肺、支气管扩张等疾患,术前准备注意事项 禁烟2周 支气管扩张剂（氨茶碱等） 减轻支气管粘膜水肿（地米等） 雾化吸入、稀薄痰液 应用抗生素 选择麻醉方式，注意用药安全,术前准备,所有病人均应行肝功能及乙肝五项等检查 特殊准备 保肝治疗 改善营养 补维生素 减少腹水,Child分级：,术前准备,控制血糖在5.611.2mmol/L，轻度升高状态为宜。 控制尿糖在左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量 禁食补液，可按5：1加入胰岛素,术前准备,肾疾病：肾功能损害 肾上腺皮质功能不全：注意补充 免疫功能缺陷：加强支持治疗，针对性免疫补偿治疗 老年患者：单纯年龄因素不是禁忌，准备应更广泛、充分 妊娠妇女：多学科参与，加强沟通，谨慎用药,术后一般处理,03,术后一般处理,术后处理是针对麻醉的残余作用以及手术创伤造成的影响，采取的综合措施，尽快恢复生理功能，防止可能的并发症。,体位,监护,活动、饮食、输液,引流物的种类和处理,切口的拆线及愈合,各种不适的处理,术后一般处理,术后一般处理,体位,影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人,术后一般处理,监护,生命体征的监护：间隔30min一次 中心静脉压：正常值510cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等 体温：低体温、凝血障碍、代酸死亡三联征 其他：视患者情况和手术情况定：血糖、颅内压等,术后一般处理,活动,原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢DVT 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生 限制活动的情况：休克、心衰、出血、血栓形成等,术后一般处理,饮食和输液,手术大小 体表或四肢手术：术后即可进食 手术大、影响大：观察24天 麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后36h进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食,拔除胃管：肠蠕动恢复，胃管引流量少，肛门排气。 非胃肠道手术：流质半流普食 胃肠道手术：一般禁食24-48h，更加严格的过渡。 禁食、少食期间，应给予静脉补液 禁食超过7天，选择肠外营养支持,非腹部手术,腹部手术,术后一般处理,引流物的种类和处理,烟卷，乳胶片、乳胶管、双套管、T管、胃管、尿管等 观察事项 引流是否通畅 引流管、条的位置 拔除指证,术后一般处理,引流物的种类及处理,A,B,C,D,E,F,G,A.负压引流管 B.乳胶管 C.尿管 D.胃管 E.胸腔闭式引流管 F.乳胶条 G.T管,术后一般处理,切口的拆线,头、面、颈部：45天 下腹、会阴部：67天 胸臀、上腹部：79天 四肢：1012天 关节处适当延长 青年人缩短 老年人适当延长 减张线14天,术后一般处理,切口的愈合,切口分类 I类切口（清洁切口） II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口） 愈合分级 甲级愈合（愈合良好） 乙级愈合（有炎症，但未化脓） 丙级愈合（已经化脓）,术后一般处理,各种不适的处理,术后不适,术后并发症 的处理,04,术后并发症分为两类： 一是各类手术都可能发生的并发症，具有共性； 二是与手术方式相关的特殊并发症，如胃肠道吻合口瘘等。,术后并发症的处理,术后并发症的处理,术中止血不完善；血管结扎线松脱；痉挛的小动脉舒张；患者凝血机制障碍,切口出血容易诊断； 体腔内出血不易及时发现：生命体征不稳定、引流管有血或尿量较少。 诊断性穿刺，实验室检查,术中严格止血，结束前再次检查 确诊后急诊探查，彻底止血,术后并发症的处理,细菌毒力的大小；切口内有无异常；局部组织血供情况；全身抵抗力削弱等,术后34天切口疼痛加重 体温升高，切口红肿热痛,严格无菌技术 严格止血，增强病人体质 应用抗生素、局部理疗 切开引流，换药，二期缝合,术后并发症的处理,营养不良，腹内压增高； 缝合技术有缺陷,多发生于术后一周左右 腹腔内容物脱出、有液体 分为全层裂开和部分裂开,应用减张缝合、及时处理腹胀 注意缝合技术、咳嗽时应平卧 应用加压包扎 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,术后并发症的处理,胸、腹部大手术后 老年人，有慢性病及吸烟,早期发热、呼吸、心率快 肺部听诊、叩诊可有异常 胸片、血气、血常规异常,锻炼呼吸禁烟两周 鼓励咳痰防止误吸 避免过分的固定和绑扎 治疗 多深吸气协助咳痰 稀化痰液药物治疗,术后并发症的处理,尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎； 经尿道的器械操作,尿频、尿急、尿痛、排尿困难 发热、肾区叩痛 尿常规异常、尿液培养,及时有效处理尿潴留 治疗 有效的抗生素 维持充分尿量 保持排尿通畅,术后并发症的处理,长期卧床、凝血异常、高龄、恶性肿瘤等造成的静脉壁损伤、血流缓慢、血液凝固性增高等。,腓肠肌疼痛 肢体肿胀等 多普勒检查,抬高下肢 积极活动 手术取栓 保守治疗,术后并发症的处理,肝前性 血细胞溶解等造成胆红素增多 肝细胞性 肝细胞坏死，炎症等 肝后性 阻塞性黄疸,术后黄疸是常见的临床表现，严重者导致肝衰竭。,重在预防， 明确原因， 对症、对因治疗,快速康复 外科,05,术前准备的改进,减少术中术后