f培训-血液常识、临床用血、血液回收.ppt

血液常识,人体血液的成分及其功能,血液抗凝后静置，分为两层 上层浅黄色上清液称为血浆 下层深红色部分为血细胞 血液静置（不抗凝）凝为血块 从血块中挤出的清液称为血清（去纤维蛋白） 血细胞40-45%;血浆55-60%；血小板1%,血细胞,红细胞: 男：400-500万mm3， 女：350-450万mm3 直径7-9m 盘形，寿命120天，HCT40 功能：运输氧气和二氧化碳,血细胞,白细胞: 5000-10000个mm3 直径11m 球形，有核 分类：嗜中性粒细胞、嗜酸s、嗜碱s、单核细胞、淋巴细胞,血细胞,功能： 中性、单核：有吞噬功能，消灭进入人体的细菌。特点：可变形，趋向性运动，穿透毛细血管，细胞内有蛋白分解酶，消化细菌和异物，死亡后与坏死组织、细菌形成脓液（脓球）淋巴细胞：为免疫细胞，有强大的细胞免疫功能。,血小板,10-30万个mm3 血管内呈球形，直径3 功能：主要起止血功能 血管破：血小板粘聚破口;堵塞破口 释 放：血小板因子;血管收缩;加速血液凝固;使血块收缩,血浆的成分及作用,水（绝大部分） 蛋白质（目前已知200多种）葡萄糖 脂类物质：代谢脂类、结构脂类、血脂 无机盐：K、Na、Cl、Ca、Mg、Zn、Fe、 化合物、维生素、代谢产物,血浆的成分及作用,蛋白质（6-8克100毫升血） 白蛋白（3.5-5.5克100毫升血）：分子量66500 维持胶体渗透压、血容量和血压，供给能量。 球蛋白：种类很多，抗体，有强大免疫功能，免疫球蛋白、IgA、IgG丙种球蛋白、胎盘球蛋白，预防肝炎、麻疹。 纤维蛋白原：凝血因子，凝血必要物质,血浆的成分及作用,各种酶：生命代谢就是生化反应过程 （发现2000多种） 酶是生命过程的催化剂：转氨酶、胃蛋白酶、胰酶，很多重要生命物质：血小板因子、载脂蛋白、补体、转铁蛋白、维生素D结合蛋白，多种凝血因子及纤溶物质 保持循环通畅,血浆的成分及作用,无机盐（以离子状态存在，是生命过程的重要物质） Na+维持体液平衡，低浑身无力 K+维持细胞电生理，低钾，心律紊乱 Ca+维持心电生理，低钙，抽风，骨疏松 Mg+电生理物质 Fe+组成血红蛋白的必要成分，结合O2和Co2,血浆的成分及作用,生命的营养物和代谢物质： 葡萄糖、氨基酸、脂类、脂肪酸、ATP、胆红素、尿素氮、肌酐、二氧化碳 激素：肾上腺皮质激素、甲状腺素、性激素、血管紧张素 水：最多，最重要（脱水 昏迷 死）,血浆的成分及作用,各种维生素： Vit A：缺乏：夜盲症 Vit B：缺乏：神经炎 Vit C：缺乏：坏血病 Vit D：缺乏：小儿缺钙 Vit K：缺乏：凝血因子 Vit E：缺乏：增加抵抗力，青春活力，益寿延年。,血浆的成分及作用,维持内环境稳定 维持酸碱平衡，PH7.35-7.45 维持温度恒定：36-37 生命正常进行 维持稳定的代谢生理 保持良好的运输功能,血浆的成分及作用,血浆的运输作用： 血浆蛋白能结合内源性、外源性物质而起运输作用，一些难容水的物质与蛋白结合能在血中循环，一些小分子物质通过非共价与蛋白结合，很多物质都是通过与蛋白结合后被运输的。很多有害物入血后，大多与蛋白结合被运输。,血液中各种成分的寿命,红细胞：7天存活率98%，35天至少为70% 粒细胞：即丧失功能 血小板：12小时大部份失活，24小时后 全部失活 第因子：24小时后活性下降50% 第V因子：3-5天损失50% 白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白元，比较稳定,临床用血,第二节,输血作为一种安全有效的治疗手段，用于临床百年多历史。虽有发展，但不引人注目。 随着现代科学技术的飞速发展，各种高新技术不断向输血领域渗透，使之飞跃发展，推动着临床输血医学产生了日新月异的变化，现正成为医学科学中一个分支专科。 输血是为提高血液携氧力、组织氧合作用和血液流变学等。,全血输血成份输血 异体输血自体输血 替补输血治疗输血 血源制品生物技术制品,红细胞输血,红细胞输血是成份输血的一个重要内容，其应用比例高低是反映一个医院或一个医生开展成份输血及掌握输血技术的重要标志之一。,浓缩红细胞（CRC）,特点： 去除绝大部份血浆 含有全部细胞成份 体积为全血一半，10010ml 红细胞压积70-80%,悬浮红细胞,特点： 带氧能力几乎是同体积全血的1倍 在CRC内加入一定量添加剂 体积为12810ml 红细胞压积50% 利于红细胞的输用、保存,洗涤红细胞,去除： 80%以上的白细胞 99%的血浆蛋白 一部分无功能的红细胞和细胞碎片 代谢产物氨、乳酸、钾离子等 外加的抗凝剂成份红细胞 回收率80%，洗涤后12小时内输用,少白细胞红细胞,特点： 使用白细胞滤器，通过阻滞和细胞粘附去除白细胞，明显减少输血反应及输血相关疾病的传播。,冰冻红细胞,特点： 红细胞借助于冷冻保护剂 （甘油）-800C保存3-10年 稀有血型 自身血长期保存,年轻红细胞,应用血细胞分离机分离年轻红细胞制品，这种细胞进入人体后存活时间比普通红细胞长，且携带氧的能力比一般红细胞强。应用该制品可以延长患者的输血间歇期，从而减少输血次数。由于该制品价格昂贵，限制了它的广泛应用。,血小板输血,特点： 极其脆弱，离体后易变形破坏 2220C轻摇荡，保存期5天 输入体内存活3-5天,血浆输注,血浆的临床应用已有几十年历史，随着免疫学及流行病学的进展，逐渐对血浆应用的潜在害处有新的认识。,血浆应用新概念,输注血浆的同时可能传播许多疾病 （全血中携带肝炎病毒的载体正是血浆） 输注ABO同型或ABO血型相容的血浆，以免引起免疫反应。,血浆用量在一些发达国家近年下降 被原料浆制成血浆制品替代。 血浆不能提高抵抗力及作为营养剂。 血浆不应用于单一扩容治疗。,自体输血,定义： 将自身血液成份回输给自己，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。,血液回收,第三节,抗凝剂使用和中和,常用的抗凝药为： 抗凝药一般配500毫升，常用配方有三种： 肝素生理盐水:500毫升生理盐水加肝素25000。 ACD保养液：ACD保养液500毫升。（血小板术前分离等） ACD保养液500毫升加肝素12500。（高凝病人） 抗凝药滴入量与吸入血的比率为1：5-1：7。均匀摇动，均匀抗凝。,正常清洗情况下，抗凝剂97%以上被清除，无需中和。 未经清洗，大量输入肝素血时，用等量鱼精蛋白中和。 应用ACD抗凝需用钙离子中和。 （10%氯化钙；5%葡萄糖酸钙；抗凝剂100-150毫升/1克钙，静脉慢速滴入） 血液回收时，清洗量不要少于500ml，常规1000ml，以确保有害物的清除（抗凝剂、FHb碎细胞脂肪滴、有害因子等）。,抗生素：,在血液回收回输过程中由于大量空气吸入或手术野暴露时间长，很难保证回收的血液绝对无菌，有可能造成术后感染等并发症。使用血液回收患者与一般外科手术相仿,预防使用广谱抗生素（术前1小时，间隔3小时）。同时注意在手术中减少空气吸入量和避免血液受到不必要的污染。,回收率：,吸血时应避免吸引器的负压过大，有血即吸，无出血时要避免空吸，以免造成血泡过多，红细胞表面张力改变而出现溶血增多，从而影响回收率。 一般认为，在进行术中血液回收时，负压以控制在150托（torr）或-150mmHg(0.02Mpa)以下为宜。但目前多数医院采用中心负压，在无法对其进行具体调节时，有人采用开放吸引管侧孔方法来降低吸引管口的负压，但文献报道，如在吸血同时有空气混入，红细胞溶解率将明显升高，明显大于单纯增加负压时的溶血增加率，二者有协同作用。故当负压不可调时，应注意尽量避免吸血时混入空气。,清洗液：,理论上只要不引起溶血符合生理，可以使用各种液体进行清洗。使用林格氏液，因其在各方面（PH值、渗透压、各种离子浓度等）更符合生理情况。目前多数使用生理盐水作为清洗液，但在有条许时，或希望减少清洗时对红细胞形态、功能的影响时，尽量使用林格氏液。胶体渗透压较低时，最后200毫升用胶体液进行清洗达到置换作用。 血液与清洗液的比例1：67。,回输血液的红细胞压积：,判断何时回输应以血液是否洗涤干净为标准，而不应一味追求高血球压积。一般以HCT在40%-50%之间为宜，过高无意义。且回收血浓度过高（HCT55%）因血液粘度高而不宜输注。若在术中或术后，病人需要限制入量（如：心肺功能不好、老年等），可适当提高红细胞压积。,回收红细胞的保存,洗涤血一般于术中或术后几小时内就已经回输给患者本人。 在常温下，处理后的浓缩红细胞，须及时回输。,洗涤式血液回收是否能除去血液中细菌：,清洗能够除去血浆中的部分细菌，但不能够被彻底清洗掉（如附着于细胞膜）。故在血液被细菌污染时应慎用血液回收。,肝炎等传染病人：,对病人本身没有危害，但对操作者和设备有受污染的可能，应采取足够的防范措施防止感染。,肝胆外科,适应于肝脾及门脉高压手术；肝移植； 注意的问题：挤压肝组织可能会释放一些酶；可能混入胆汁等物质；癌症的患者回收血中可能存在肿瘤细胞。 在使用中，仍需要根据具体情况取舍。,创伤外科：,对于开放性外伤手术，当污染较轻外伤在4小时之内的，可清创后进行血液回收，并同时预防性的应用抗生素；污染较重时尽量不用或慎用血液回收。,创伤涉及肝胆：肝破裂，当破裂部位在胆管水平以上时可以进行血液回收，因为胆管水平以上的胆汁是无菌的。胆管水平以下的破裂应慎用（如胆囊手术、胆总管手术），以防止胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。 脾破裂时脾脏的血液比肝脏更加干净，可以进行血液回收。,在肝脾破裂等以纯出血为主的手术中，清洗式的血液回收可以安全的应用，并可及时为大出血的患者提供优质红细胞，提高抢救成功率。因担心出血被肠内容物污染，在合并肠破裂的手术中，其应用应特别慎重。,肝脾破裂、大血管损伤、腹膜后血肿 注意的问题： 伤后至血液回输的时间以24小时为宜 回输量在3500ml以内为宜 合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染，血液颜色变暗、时间72小时者均为禁忌。,肝脾破裂、大血管损伤、腹膜后血肿 注意的问题： 伤后至血液回输的时间以24小时为宜 回输量在3500ml以内为宜 合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染，血液颜色变暗、时间72小时者均为禁忌。,多脏器破裂：在无污染的闭合性创伤中可以使用血液回收。在胃肠道破裂及伤口污染时则不能使用。胆总管、胰管等可能污染的部位暴露时也应慎用。,普外科,在择期的消化道手术（如Whipple，食道手术等）中，切开消化道以前可以应用自体血液回收，该类手术的出血也多在此时。消化道开放以后则应停止血液回收。 胆道手术：胆汁可以清洗 胆囊以下，因易有细菌，故不回收。 总胆管以上，如肝脏手术，可用。,泌尿外科,开腹的前列腺增生切除手术，此类手术是可以进行血液回收的，因该手术是无菌手术且回收的尿液也可以被清洗（大于97.5%），不会对病人造成损害。 尿道手术： 膀胱以上手术用 尿道手术怕有细菌污染，不用。,妇科,异位妊娠破裂：患者没有或做过后穹隆穿刺诊断，时间在6小时以内的可以使用；患者没有发热感染迹象（白血球不高）的可以使用。 以上病例原则上是指破裂后24小时，个别也有72小时以内,可以使用。国外有报道144小时，血液质量好，也可以使用。,小儿外科：,小儿因全身血容量少，即使回收少量的血液（50-100毫升）也很有意义，能够明显减少异体血的用量。当血液较稀时，可以使用胶体液或林格氏液代替生理盐水进行洗涤，以减少红细胞的破坏，提高回收率。在小儿外科手术中，只要符合血液回收的要求，可以常规使用。一般认为小儿更加不宜异体输血。,心血管外科,失血特点：肝素化；创伤面积大；体外循环 “机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等” 心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，是最适合的手术类型。,心脏外科手术、大血管外科手术，几乎全部可用血液回收。 微创心外手术或不停跳搭桥手术，也应用血液回收，争取不用异体输血。 体外循环机血经清洗后再回输给病人，有利于炎性因子清除。 心脏破裂或大血管破裂，出血速度过快时，用多台血液回收机，用加温快速输液泵回输失血。 胸腔引流、心外引流液过多时，24小时内可以用血液回收机清洗后回输。,体外循环剩余机血:,一般转机时间少于2小时，红细胞破坏较少，可将剩余机血不经洗涤直接回输，如剩余机血过多，血球压积过低时，清洗浓缩后回输为宜。若转机时间超过2小时或血液破坏严重，尿液发红时部分血液最好经洗涤后再回输（特别是管路及氧合器等剩余部分血液），以避免红细胞碎片及游离血红蛋白及炎性因子造成的损害。国内外不少医院主张剩余机血一律清洗后回输。,体外循环膜肺超滤接口（管）接到储血器上端进血口，将台上吸血管止血钳夹住，直接将剩余膜肺中血液吸入到储血器中。,大出血,大出血病人，不管是采用异体输血还是应用自体血液回收均会出现凝血障碍，此类病人应做凝血方面的检查，若血小板少于5109/L则予以补充；若血小板不低，则为其他原因（如凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少）造成的凝血障碍，应予相应补充；如考虑为清洗后血液中肝素较多，可测ACT，必要时以鱼精蛋白中和。当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后24-48小时，以24小时以内为佳）全血或血浆，多能在短时间内纠正出血倾向。,凝血功能监测,常规出凝血监测 凝血酶原时间(PT)测定 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 血浆凝血酶时间（TT）测定 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 血浆纤维蛋白原（Fg）测定 血浆D-二聚体（DD）测定（继发性纤溶时阳性或增高，而在原发性纤溶时不增高）,特殊凝血功能监测 血栓弹力图(thrombelastography，TEG) ：通过对一全血标本的血凝块形成的速率、强度和稳定性以及纤维蛋白的溶解之间的平衡,可动态地监测血栓的形成,反映体内血块形成、纤溶发生和发展的实际过程 Sonoclot凝血和血小板功能分析仪监测 在血液标本（0.4mL）中上下振动的管形探针随着止血的各个阶段变化所遇到的运动阻力通过一种模拟电子信号反映到Sonoclot分析仪中，监测凝血过程中出现的黏弹性的阻力变化，凝血过程经此凝血信号值相对于时间的曲线即为Sonoclot标记曲线图,血液回收是抢救大出血病人最及时、最有效、最合算的手段，显著提高了大出血病人的抢救成功率。 用血液回收机抢救大出血病人学术报道很多，一致认为：血液回收能显著提高大出血病人抢救成功率。,骨科手术,该类手术中回收红细胞的破坏较多，红细胞回收率仅为50-60%。用于脊柱或髋关节手术中，约可以减少50的异体红细胞需要量。应用血液回收机只有24的病例术中输入异体血。 术中血液回收是血液保护措施之一。 对于骨科手术的病人，应该广泛推广的一种输血方式 。,自体血回收为主体的血液保护已取得长足进展。骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是围术期血液保护的重点。,骨科手术常从组织表面收集出血，失血是间断性吸出，血液和空气接触的较多，红细胞的损伤比较严重，因此红细胞的回收率相对较低 血液中含有许多碎屑：骨、脂肪和骨水泥碎片,骨科手术要求无菌条件高，血液破坏严重，需用大量清洗液洗涤。用量：1500ml。 创伤大、脂肪多或大量骨髓脂肪进入回收血中，有时在储血器血液上可分层。上层部分不要进入回收罐。 骨科手术时，由于出血速度变化快，抗凝剂相对不足，易形成纤维凝块，并不是异物。 骨科手术出血多，由于凝血成分丢失，术后易渗血，应及时补充凝血成分。,骨科手术用大量骨水泥，或骨锉有大量碎沫时，应冲洗后再用血液回收。 在骨科手术中骨水泥含有甲基丙二酸盐，可引起心血管不良反应，若不能有效清除此物质，回输后会引起心率减慢、血压严重降低，甚至呼吸、心跳骤停。 清洗后的血液输血袋内静置1020min。,骨科手术的血液保护,脊柱手术 椎体肿物切除术 胸、 腰椎减压椎间融合术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 双膝置换术,骨科手术的血液保护是一项综合性措施，是围术期的一个重要问题。需要各科的合作，有一个管理机构，并有一个共同的指南。,神经外科,颅内肿瘤切除术，由于解剖学的特点，头皮及脑组织血供丰富，血管不易收缩，手术部位深，时间长，止血困难，术中出血量大，因此该类手术实施血液保护尤为重要。 在此类手术中联合应用自体输血技术（ANH、IAT等）可以有效减少血液丢失，有效地保护患者血液，手术野非常清晰，有利于手术操作，使手术时间明显缩短，减少了出血机会，有利于术后止血，值得临床推广应用。,在有脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤（冠切）、听神经瘤、神经鞘瘤等手术时，此类手术全程均可回收，但如在取瘤期进行回收必须在输用时使用白细胞滤器。 在有动脉瘤、血网、海绵状血管瘤、硬膜内（外）血肿、EP等手术时，此类手术全程均可回收，输用时不用使用白细胞滤器。 在有胶质瘤、星型细胞瘤、髓母细胞瘤等手术时，在此类手术可在开关颅期间使用，取瘤期禁用。 在经蝶手术禁用。,术后血液回收,术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。 清洗的方法更理想。,优点 减少异体血的应用;方法简便;病人舒适 风险 可能回输： D-二聚体和纤维蛋白降解产物;促炎反应物质; 游离血红蛋白;细菌、脂肪、骨水泥 已证明 热源效应 2% 若回收6h,红细胞量少，Hct20%。 含大量炎性介质，回输前需先作处理。 人工关节置换术后引流血中有脂肪颗粒、骨碎屑、骨水泥单体、细菌、游离血红蛋白、凝血因子及纤溶降解物等。 争议较大。,并发症的预防处理,常见的并发症是低蛋白血症和凝血障碍，一般见于一些回输洗涤血量超过3000毫升的大出血病例。如回输血超过3000毫升时，血小板计数小于5109/L时， 原则上每输给5单位的洗涤的红细胞，宜加1个单位的血小板并且密切注意凝血指标的监测。个别术中出血量大，经多次回收回输的病例，血液中蛋白含量明显减少，原则上每输2个单位的洗涤红细胞补充1个单位的血浆或白蛋白，以避免患者出现凝血功能障碍和组织水肿。,胶体液的补充,在术中一般根据出血量、回收血量、临床及化验情况来判断是否需要补充胶体液。一般情况下，出血量小于2000ml，血液回收满意，则只补充血代、血丁胺等血浆代用品即可，可补充1000ml左右。出血量大于2000ml小于3000ml时，如果补充血浆代用品后，病人血压平稳，一般情况好，也可不补充白蛋白；如果血压不易维持，则须补充必要的血浆或白蛋白。出血量超过3000ml，回收血又全部经过清洗时，血浆蛋白丢失量将较多，这时一般需补充血浆和白蛋白。 有条件时可测血浆胶体渗透压（不常规测），小于3.33Kpa则需补充胶体液。术后则以ALB30g/L，TP50g/L为标准。当ALB20g/L时，必须补充蛋白或血浆，因为此时会造成组织水肿。,术中失血量的监测与评估,所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失