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药品经营许可证申请表企业名称: 企业法定代表人(签字): 申请日期: 年 月 日云南省食品药品监督管理局制企业名称注册地址经营地址仓库地址经营场所及仓库经营场所面积 仓库面积常温库面积阴凉库面积 中药材库饮片库 饮片分装室 冷库或冰柜经营方式批发企业批发法人 批发分公司（非法人） 零售连锁总部 分部 门店 零售企业零售 经营范围中药材 中药饮片 中成药 生化药品 抗生素原料药及其制剂 生物制品 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 化学原料药及其制剂 法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量机构负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有 无 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 有 无 （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业 有 无 （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业 有 无 药学技术人员姓名专业类别证号发证日期养护仪器设备企业拟设部门仓储设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情
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