颅脑损伤.ppt

颅脑损伤,颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。 宣汉县第三人民医院,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,颅脑损伤的原因,颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。,发生机理,颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次； (2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。,发生机理,加速性损伤,加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,减速性损伤,减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,挤压性损伤,挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭样损伤,挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导 作用于头部，引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury)，重者当场毙 命。,胸部挤压伤,胸部挤压伤：又称创 伤性窒息,胸内压 静脉压脑损伤。,Glasgow 昏迷计分法,一.头皮损伤,头皮解剖和特点,表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮损伤,头皮损伤分为： 皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,头皮血肿,头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,皮下血肿,血肿位于皮下组织层之 间，此层致密血肿不易 扩散，体积小，周围组 织肿胀增厚，触中心有 凹感，血肿部位疼痛明 显 。,帽状腱膜下血肿,多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组 织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛 不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿,多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的临床特点,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,二、头皮裂伤,多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严 重的头皮损伤 ，撕脱 范围较大，严重时可 撕脱整个头皮，病人 大量失血可致休克， 较少合并颅骨骨折或 脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,颅 骨 损 伤,颅骨骨折,颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类, 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折的临床表现,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状,颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折,骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅后窝骨折,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观 察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视 为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理,治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给 药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折诊断,（1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,1.合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； 2.引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； 3.凹陷性深度成人1cm，儿童 0.5cm； 4.开放性骨折； 5.静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,脑 损 伤,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,脑震荡,外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,临床表现和治疗,临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,脑挫裂伤,病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,1.意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 2.局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 3.头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 4.生命体征：多有明显改变； 5.颅内高压引起脑疝。 6.脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,治疗,(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,原发性脑干伤,临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视; （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别; （4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等, （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,治疗和预后,治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,颅内血肿,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。 分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,硬脑膜外血肿,与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,临床表现与诊断,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT表现和治疗,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。 治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,硬膜下血肿,急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影 治疗： 手术-开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿,形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年状态“）,CT表现和治疗,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。 治疗首选方法为钻孔冲洗引流术,脑内血肿,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。,形成机理,外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血 血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿 出血和水肿占位效应静脉淤血和血管 自动调节功能丧失进一步水肿和出血进 一步机械性组织破裂血压、PaO2、 PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血 肿形成和增大。,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不 可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中 间清醒期，14%症状不典型，15%有典型 症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)， 视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减 慢。,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,开放性颅脑损伤,头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 以产生失血性休克，颅内感染。 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,颅脑损伤护理常规,护理评估 1.了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。 2.了解受伤后意识改变、伤后有无昏迷、昏迷程度和持续时间、是否 出现中间清醒期。 3.同时进行护理查体：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小及 对光反射，头部及全身有无外伤、骨折，耳鼻有无液体流出。,护理措施,1.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。 2.气管切开病人按气管切开护理常规护理。 3.颅内压增高的动态观察：遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，监测中经动态观察，病人出现呼吸、脉搏减慢，而血压升高，是颅内压增高的典型表现，常提示颅内血肿及急性脑水肿，应及时通知医生采取处理。 4.脑疝的急救：小脑幕切迹疝为临床常见，典型症状为一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之增大。立即用9号以上针头建立静脉通路，给予20%甘露醇快速静脉输入，同时通知医生。及查颅脑CT. 5.枕骨大孔疝：颅后窝血肿的外伤病人易发生急剧的小脑扁桃体疝，表现为突然呼吸衰竭，应立即给予人工呼吸，协助医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好脑室穿刺及手术准备。,6.脑脊液鼻漏、耳漏的护理:前颅凹颅底骨折病人，易出现脑脊液鼻漏，应采取平卧或半坐位，做好局部清洁，应向病人宣教避免用力擤鼻、打喷嚏，禁止鼻饲、鼻内滴药、鼻腔吸痰等操作。中颅凹底骨折病人，易出现耳漏，病人应采取半坐位、头偏向患侧，清洁耳道皮肤，向病人宣教禁止掏耳、堵耳，并保持耳道清洁，防止引起逆行性颅内。 7,硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。 8.急性硬膜下血肿病人，病情发展急、重，应严密观察意识瞳孔、生命体征变化。 9.加强营养，预防电解质紊乱：颅脑损伤病人常因昏迷、高热、强直、呕吐或呼吸急促和抑制造成代谢紊乱，伤后每天静脉补液1500-2000毫升，因用甘露醇脱水要及时补钾。三天后仍未清醒不能进食的病人要下鼻饲管，以保证营养物质.水分的摄入，鼻饲饮食包括牛奶。匀浆，能全力等，在两次鼻饲之间要加水。鼻饲病人营养的摄入注意要适量缓给，使病人逐渐适应。鼻饲管要定期更换，每天要清洁鼻腔。,10.设置安全措施，预防意外：昏迷病人两侧必须要有床档，以防坠床，。对意识不清、躁动的病人要注意约束，四肢约束带松紧适宜，对严重躁动患者除四肢约束外，可用大单约束患者的肩部和大腿部。身边必须留人看护，遵医嘱给予镇静治疗。 健康指导： 1.疾病知识：颅脑损伤是指头皮、颅骨及脑膜、脑组织、脑血管及神经的损伤，通常在外力作用下造成颅骨骨折、脑组织挫伤、颅内出血。 2.心理指导：颅脑损