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PCOS与代谢异常 PCOS and Metabolic disorder, 对PCOS认识的进展 PCOS与代谢异常 PCOS的代谢异常的诊断和治疗,PCOS,从PCOS诊断标准的演进展示医学的进展, 1935年，Stein & Leventhal 描述了闭经、多毛和双侧 卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）, 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病, 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准, 2007年11月在三亚制定了中国的PCOS诊治共识,临床症状 性激素 影像学 综合 合并症,1,肥胖与 中心性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,PCOS的合并症,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,2007,PCOS的糖代谢异常,PCOS糖代谢异常的患病率,Salley, et al: JCEM,2007,92(12):4546-4556 杨冬梓，陈晓莉 等，Hum Reprod 2006;21(8):2027-2032 Wei HJ, 等，Fertil & Steril ,2008,in press,糖尿病前期 Prediabetes, 介于正常血糖和糖尿病之间的状态 The progression from normal glucose tolerance to type2 diabetes mellitus involves an intermediate stage known as prediabetes 以外周胰岛素抵抗和糖耐量异常为特点 Prediabetes is characterized by peripheral insulin-resistance and impaired glucose sensitivity of first-phase insulin secretion. the condition in which blood glucose level are elevated above the normal range but do not satisfy the criteria for the diagnosis of diabetes mellitus,2002, the American Diabetes Association and the United States Department of Health and Human Services,胰岛素抵抗,OGTT时的血糖水平,OGTT时的胰岛素水平,糖耐量异常和糖尿病的定义,高胰岛素血症,糖耐量异常,糖尿病,糖代谢异常的发展,PCOS患者空腹血糖浓度并不显著高于正常对照组人群，但口服糖耐量却显著低于正常对照组人群。2小时内各个时点的血糖浓度均为PCOS患者有排卵的高雄激素血症者对照组人群。,李秀钧主编：代谢综合症胰岛素抵抗综合征。 第2版，人民卫生出版社，2007,PCOS的糖代谢异常, 85例青春期（1519岁）PCOS患者资料，初潮3 年，符合鹿特丹PCOS诊断标准. 募集同龄青春期对照组27例（1519岁），初潮3年， 各项检查排除PCOS和相关内分泌疾患。 成人组PCOS患者共373例（2331岁）.符合鹿特丹PCOS 诊断标准,青春期PCOS与同龄人及成年PCOS的对照分析, 青春期发育在 TannerII 期机体对胰岛素的敏感性已明显下降， TannerIII 和 TannerIV 期进一步缓慢下降，到 TannerV 期时机 体对胰岛素的敏感性回升到青春期前水平. TannerII 和 III 期比儿童期下降约30，尤以 III 期最为显著. 在身高增长高峰时FIN可升高至青春期前23倍,女孩比男孩 胰岛素抵抗更明显，与体脂含量有关.,杜敏联 :青春期内分泌学，人民卫生出版社，2006,青春期与胰岛素抵抗,9.8,10.5,11.4,12.8,8 10 12 14 16 18,年龄中位数,13.7,成人阴毛,14.6,成人乳房,初潮,身高突增,阴毛初现,乳房初现,中华妇产科学 ，第二版，2004,青春期对照组与PCOS的一般情况,PCOS的糖耐量受损和糖尿病, PCOS妇女中，从糖耐量受损发展为型糖尿病的几率比 正常妇女增加510倍,Conn et al.,Clin Endocrinol, 2000, 67 PCOS患者，追踪观察平均6.2年： 血糖正常 糖耐量受损 = 5/54 ( 9%) 血糖正常 型糖尿病 = 4/54 ( 8%) 糖耐量受损 型糖尿病 = 7/13 (54%),Norman et al., Hum Reprod, 2001,IGT,DM,高胰岛素血症 胰岛素抵抗,胰岛素敏感性,胰岛素 失代偿,中度 下降,轻度 下降,胰岛素敏感性改变,IGT,DM,高胰岛素血症 胰岛素抵抗,胰岛素 失代偿,中度 下降,轻度 下降,胰岛素敏感性,胰岛素敏感性改变,PCOS与代谢综合症,NCEP ATP 标准之下的MS发生率,-Soares EMM,et al. Fertil steril 2008;89:649-55(巴西) -Thomas GN,et al. Diabetes Research and Clinical Practice 67 (2005) 251257（香港） - Dongfeng Gu，et al. Lancet 2005; 365: 139840(中国内地资料) - ApridonidzeT,et al.J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1929-35 (美国),PCOS与MS,IDF定义之下的PCOS中的患病率：20.0%(61/305),PCOS体重指数与MS患病率,PCOS患者体重与MS患病率,PCOS患者年龄与MS患病率,PCOS患者年龄与MS患病率,Emans SJ, Pediatric & Adolescent Gynecology,5th Ed,2006,出生 青春期前 青春期 生育年龄 绝经后,肾上腺功能初现过早？,月经紊乱,多毛,痤疮,不孕，流产,糖耐量异常,胰岛素抵抗,肥胖,高血压,心血管疾病,糖尿病,生活质量下降,性早熟,SAG,子宫内膜癌,Gate keeper,一生中的PCOS,PCOS代谢异常 的诊断和治疗的特点,Quest Diagnostics,PCO诊断的实验检测项目,Charles Sultan,M.D., Ph.D. Fertility and Sterility Vol. 86, Suppl 1, July 2006,青春期PCOS：符合下列五条中的四条,PCOS的糖代谢异常检测, 应在全部青春期 PCOS患者筛查糖尿病和检测胰岛素抵抗。已经 表明在青春期 PCOS患者 OGTT比空腹血糖对发现 IGT更敏感。 Zapanti Evangelia et al: Pediatric Endocrinology Reviews:2006,3(Suppl 1):208-213, 建议在PCOS 患者（包括成年人和青春期）行口服糖耐量测试以 筛查IGT 和DM 。 Glucose Intolerance in PCOS-A Position Statement of AES, JCEM, 2007, 92(12):4546-4556,JCEM, 2007,92(12): 4546-4556,AES 的声明,JCEM, 2007,92(12): 4546-4556,AES的建议,JCEM, 2007,92(12): 4546-4556, 全部PCOS患者，无论BMI轻重，应行2小时OGTT筛查IGT NGT的PCOS患者应至少每2年重查一次，对有高危因素者应缩短间隔周期 IGT患者应每年监测其向DM的发展 对PCOS并IGT的患者的主要处理是生活方式的调整和肥胖者减重 胰岛素增敏剂，如二甲双胍和噻唑烷二酮类药物 ，应用于PCOS并IGT患者 青春期PCOS患者应每2年重复行2小时OGTT筛查IGT，如果IGT发展，应积极 调整生活方式，使用二甲双胍治疗。,AES的建议,HOMA指数对IGT的预测价值 A,诊断结果,1.第一线处理是生活方式的调整 2.矫正内分泌和代谢的异常,PCOS代谢异常的处理原则,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,2007,著名的美国DPP研究： 3424名糖尿病高危人群(包括IGT),随机分为安慰剂组，二甲双胍组 以及强化生活方式干预组（目标：体重降低至少7，及每周运动 至少150分钟）。在36年后糖尿病发生率分别为11%, 7.8%,4.8%, 与安慰剂组比，生活方式干预组的糖尿病发病率下降了58。,Knowler WC, et al: N Engl J Med,2002,346(6):393-403,生活方式的调整,Fertility and Sterility Vol. 85, No.2, February 2006,青春期PCOS使用去氧孕酮/炔雌醇和环丙孕酮/炔雌醇 12个月后的代谢指标变化,Fertility and Sterility Vol. 85, No.2, February 2006,青春期PCOS使用去氧孕酮/炔雌醇和环丙孕酮/炔雌醇 12个月后的代谢指标变化,Nader S: IR & PCOS. Diamanti-KE ed, 2007,p397,长期OC对PCOS患者糖代谢的影响,ESHRE/ASRM关于PCOS不孕治疗共识,ESHRE/ASRM,2008, PCOS不孕的评估排除其不孕以外的健康问题 任何助孕干预开始之前应该着重提供关于改善孕前状况比如生活方式、锻炼、减体重等的咨询 ,ESHRM/ASRM,2008,