小工伤认定申请表.doc

小 工 伤 认 定 申 请 表 填表日期： 年 月 日申请人申请人与受伤害职工关系受伤害职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话工作单位联系电话单位地址邮政编码参加工作时间职业、工种或工作岗位事故时间、地点及主要原因 参加工伤保险时间预计医疗费用诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页） 申请事项申请人签字： 年 月 日用人单位意见（公章）经办人签字： 年 月 日镇乡、街道劳动保障所受理意见（印章） 经办人（两人及以上）签字： 年 月日市人力资源和社会保障部门意见 （印章） 经办人签字： 审批人签字： 年 月 日 注：此表仅供参加工伤保险的用人单位职工发生医疗费2000元（含）以下工伤小事故（工亡事故除外）使用。填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。附件二： 小工伤认定受理决定书（存根） ：你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。年 月 日收件人签名： 小工伤认定受理决定书 ：你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉，经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。年 月 日收件人签名：- 12 -附件三：小工伤认定补正材料通知书（存根） ：你单位于 年 月 日提出要求对 给予工伤认定的申请材料不完整，请补正下列第 点所规定的材料：一、劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明；二、医疗诊断证明（首次就诊的病历卡复印件）或职业病诊断、鉴定证明书；三、受伤害职工身份证复印件；四、企业营业执照复印件；五、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的责任认定书或者其他相关部门的有效证明；六、属履行工作职责受到暴力伤害的，因工外出由于工作原因受到伤害的、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的应分别提交公安机关、人民法院、民政部门等职能部门的法律文书或其他有效证明。 七、 。年 月 日收件人签字 ：小工伤认定补正材料通知书 ：你单位于 年 月 日提出要求对 给予工伤认定的申请材料不完整，请补正下列第 点所规定的材料：一、劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明；二、医疗诊断证明（首次就诊的病历卡复印件）或职业病诊断、鉴定证明书；三、受伤害职工身份证复印件；四、企业营业执照复印件；五、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的责任认定书或者其他相关部门的有效证明；六、属履行工作职责受到暴力伤害的，因工外出由于工作原因受到伤害的、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的应分别提交公安机关、人民法院、民政部门等职能部门的法律文书或其他有效证明。 七、 。年 月 日收件人签字附件四：各镇乡（街道）、开发委编码表名 称编码暨阳街道01浣东街道02陶朱街道03大唐镇04应店街镇05次坞镇06店口镇07阮市镇08直埠镇09江藻镇10山下湖镇11枫桥镇12赵家镇13东和乡14马剑镇15五泄镇16草塔镇17王家井镇18牌头镇19同山镇20安华镇21街亭镇22璜山镇23陈宅镇24岭北镇25东白湖镇26浬浦镇27开发委28附件五：诸暨市人力资源和社会保障局认定工伤决定书诸人社工伤认定201101-001号2011年X月X日，我局受理XXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。经我局调查核实，XXX，男，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXXXXX，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分左右，XXX在工作时被推车压到XXX，即被送往诸暨市XXXX医院治疗，诊断结论为XXX骨折。按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合工伤保险条例第十四条第一项之规定，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在6个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。二XX年X月X日主送：XXX有限公司、XXX抄送：诸暨市社会保险事业管理局诸暨市人力资源和社会保障局认定工伤决定书诸人社工伤认定201101-002号2011年X月X日（上报时间：2011年X月X日），我局受理XXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。经我局调查核实，XXX，女，土家族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：湖南省XXX县XXX乡XXX村XXXX组X号，现住诸暨市XXX镇XXX村X号，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分，XXX去单位上班(从单位下班)途经诸暨市XXXXXXXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XXX医院治疗，后又转至诸暨市XX医院，诊断结论为XXX受伤。经浙江省诸暨市公安局交通警察大队道路交通事故认定书诸公交认字2011第XXX号认定，XXX无责任。按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合工伤保险条例第十四条第六项之规定，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在6个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。二一一年X月X日主送：XXXXX有限公司、XXX抄送：诸暨市社会保险事业管理局诸暨市人力资源和社会保障局认定工伤决定书诸人社工伤认定201101-003号2011年X月X日，我局受理XXXXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。经我局调查核实，XXX，女，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXX镇XXX村X号，工种为XXX。2011年X月X日X时X分，XXX去公司外加工厂查看产品质量后回公司途经XXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XX医院治疗。诊断结论为XX受伤。按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合工伤保险条例第十四条第五项之规定，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在6个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。二一一年X月X日主送：XXXXXX有限公司、XXX抄送：诸暨市社会保险事业管理局诸暨市人力资源和社会保障局认定工伤决定书诸人社工伤认定201101-004号2011年X月X日，我局受理XXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。经我局调查核实，XXX，男，苗族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXX，住址：贵州省XXX县XX镇XX村XX组，职务为XX车间管理人员。2011年X月X日X时多，XXX与车间员工xxx因管理问题引发纠纷，XXX被xxx用刀划伤，XXX即被送往诸暨市XXXXX医院治疗，诊断结论为XX受伤。按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合工伤保险条例第十四条第三项之规定，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在6个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。二一一年X月X日主送：XXXX有限公司、XXX抄送：诸暨市社会保险事业管理局诸暨市人力资源和社会保障局不予认定工伤决定书诸人社工伤认定201101-005号2011年X月X日，我局受理XXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。经我局调查核实，XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXXXXX，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分，XXX下班回家途经XXXXXXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XXX医院治疗，诊断结论为XXX受伤。经浙江省诸暨市公安局