产科超声大同煤矿总院.ppt

产科超声检查,大同煤矿集团总院超声科,2,正常妊娠的超声诊断,妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体子宫内生长、发育的过程。 卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止。 妊娠的时间：40孕周（280天） 末次月经预产期 早期妊娠12周以前 中期妊娠1327周 晚期妊娠2840周,3,（一）早期妊娠,超声声像图特点： 1、子宫体积增大，形态饱满 2、妊娠囊 孕5周宫腔内靠近宫底部出现圆形或椭圆形无回声，周围有强回声环 3、胚芽 孕6-7周妊娠囊内可见胚芽 CRL 4、原始心管搏动 孕6周末7周初 5、卵黄囊 孕711周出现，直径小于10mm 6、胎盘 孕89周出现，回声较宫壁强 7、胎动,4,（二）中晚期妊娠 胎儿及其附属物声像图特点 A、胎头,妊娠12周以后,胎头的轮廓呈圆形或椭圆形强回声环,表面光滑,清晰,内部回声很低,1213周后,可以辨认颅内结构.如在胎头中央可见由大脑镰等形成的强回声光带(中线回声),在中线两侧可分辨对称的侧脑室外侧壁线状回声，侧脑室腔为无回声区，其中脉络丛为强回声，成小团块或稍粗的条索状结构。丘脑位于头颅横断面的中心部与大脑镰相邻，成圆弧型对称低回声区。 测量时应取与脑中线相垂直的胎头最大径，从近端颅骨回声外缘测至远端颅骨回声内缘。（亦可取近端颅骨回声中点至远端颅骨回声中点间距） 测量双顶径的标准平面为丘脑平面，为颅骨最大平面,5,B、脊柱与肋骨,1516周可清晰显示脊柱。以胎头为支点，寻找胎儿脊柱，先后作脊柱的纵向和横向连续扫查，观察其形态是否正常。 通过胎儿背部用线阵式超声纵断扫查，容易显示头部至骶尾部的完整脊柱，它是两行并列和等距离的带状强回声，其后方均伴有声影，在背侧可见连续完整的皮肤呈线状，脊柱可作为判断胎儿体位的标志，将探头与脊柱纵轴成直角，自颈椎骶部进行一系列横向扫查脊柱的3个骨化点产生小圆形强回声呈“”排列，其后方亦可见完整的皮肤呈弧形线状回声。,6,C、四肢,长骨呈条状回声，常测量股骨长度 妊娠中期，胎儿四肢，尤其是长骨表现为粗大的强回声并有声影，检查时探头沿胎儿的纵轴在胎头的下端寻找胎儿的肩部，以肩部为支点向胎儿腹侧旋转探头即易显示肱骨，沿肱骨下端仍以旋转探头方式，寻找尺骨、桡骨和指骨。探头沿脊柱移动可以显示胎儿的骨盆部位，以此为支点，向胎儿腹侧旋转探头即可显示股骨、胫骨、腓骨和足骨。 股骨长径超声测量：股骨两端之间的距离为股骨长，股骨长径超声测量容易，重复性好，是有价值的预测胎龄的方法。,7,D、胎儿内脏,胎儿心脏常位于胸腔偏左侧 肺脏位于心脏两侧，呈中等均质回声 右上腹可见胎儿肝脏，呈中等回声，左上腹可见胃泡暗区。 肾脏位于脊柱两侧，中央呈密集强回声，周边为低回声的肾实质。 膀胱位于盆腔，呈圆形或椭圆形无回声。,8,E、胎儿附属物,胎盘 位于子宫的底部、体部的前后侧壁，按成熟度分0、1、2、3、4级。 羊水 胎儿周围的无回声区，最大垂直径38cm。 脐带,9,F、胎方位,以胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系而定。,10,超声检查的时机,目前许多学者认为胎儿畸形产前超声检查主要在以下三个时期，即： 早孕期超声检查，一般主张在1113+6w 中孕期 超声检查，一般主张在1824w 晚孕期超声检查，一般主张在3234w 强调说明：早孕期超声检查不可代替中孕期超声检查，中孕期超声检查也不可替代晚孕期超声检查，三者结合，才能达到较高的诊断。,11,超声检查的时机,部分学者认为应五次 1、早孕 确定妊娠和孕周、了解合并症 2、测量NT 1114周 3、筛查畸形 1822周（时间30M左右） 4、观察生长发育 3234周 5、测量羊水AFI 、评估胎盘功能 38周,12,产科超声检查可分三级,级产前超声检查：包括早孕和中晚期妊娠的一般检查 级产前检查：包括中、晚期妊娠胎儿超声产前筛查，主要在1824周进行。 级产前超声检查：包括中、晚期妊娠系统超声检查（即产前超声诊断）和针对性的超声检查。,13,级产前超声检查早期妊娠,1、适应证 宫内妊娠的确定，多胎妊娠的诊断，评估孕周，排除宫外孕，明确阴道出血的原因，葡萄胎，盆腔肿块，子宫畸形，辅助绒毛活检等。,14,2、检查方法,经腹 经阴道 经会阴,15,经腹超声扫描的技术,让患者平卧或侧卧位 输入患者的资料 恰当定向图像，调节增益 进行基本的观察：胎儿生命、胎儿数目、胎先露、羊水评估和胎盘定位 记录检查结果,16,经阴道超声扫描,早孕期 子宫和宫腔内容物、附件、子宫直肠窝 中晚期妊娠 前置胎盘的检查，早产时的宫颈检查 分辨率好，但穿透深度有限,17,宫内早早孕 (建议一周后复查，见卵黄囊才确诊为真孕囊),18,经会阴扫描,经阴道扫描的替代手段 可以很好地评估宫颈和宫颈管内口 与经腹超声扫描使用同一换能器 观察范围广,19,经会阴扫描,扫描图示,超声成像图示,20,3、检查项目,A、妊娠囊（三个径线标准测量、形态、位置） B、卵黄囊：位于妊娠囊内的无回声亮环，卵黄囊的特点：首次被发现时为妊娠5w，肯定为宫内妊娠，大小介于38mm，评价5mm，12w前消失。正常妊娠时，妊娠囊的径线20mm以上，卵黄囊太大（大于10mm）预后不良,21,C、胎芽（长度或头臀长度、胎心搏动），胎芽径线在2mm时常常可以见到原始心管搏动，声像图上表象为卵黄囊一侧增厚的部分，似贴在卵黄囊上。 D、羊膜囊 E、胎盘 F、子宫、双附件（有无肌瘤及其位置，大小，宫腔积液，附件包快） G、子宫直肠窝（积液情况）,22,23,宫腔积液与孕囊,24,宫内早孕之卵黄囊（YS）,25,宫内早孕并黄体囊肿,26,宫内早孕之早期胚芽,27,宫内早孕之结构,28,宫内早孕之羊膜囊,29,宫内早孕之早期脐血管,30,宫内早孕之卵黄囊蒂,31,宫内早孕之菱脑泡,32,双绒毛膜囊双胎（GS）,33,双绒毛膜囊双胎（YS）,34,纵隔子宫之左侧早孕,35,36,37,38,宫内早孕之难免流产 (有阴道出血史,孕囊位于子宫下段,近宫颈处),39,宫内早孕之胚胎停止发育,40,双卵双胎之一胎不全流产,41,级超声检查中晚期妊娠,1、适应证：估计孕周，胎儿生长评估（间隔三周以上），评价胎儿体表及内脏结构，羊水评估，胎盘，确定胎位。 2、检查内容：主要对胎儿进行大致的生长发育评估。 测量：双顶径、股骨长、腹围、判断胎儿是否存活、胎心率及节律、胎盘位置、胎位、羊水 级超声检查不是以检测胎儿畸形为目的，但对产科临床仍能够提供一些有意义的诊断信息。,42,透明腔膈,BPD,双顶径（BPD）,43,44,45,胃,AC,J,脊柱,脐静脉汇入门脉窦,腹围（AC）,46,47,股骨,股骨长,48,M型胎儿心脏活动,49,测量羊水指数的技术,以脐为中心将腹部分为四个象限 在各个象限中测量羊水最大的垂直深度 计算4个测量值之和 8-20cm=正常 20cm=羊水过多 5-8cm=羊水过少的临界值 5cm=羊水过少,3,4,2,1,50,羊水指数,51,羊水过多,52,53,羊水过少,54,伴随水肿性变化的羊水过少,55,级产前超声检查早期妊娠（11-14周）,由于超声检查技术水平的不断提高，妊娠早期的超声检查已被广泛应用在：胎儿染色体异常和胎儿先天缺陷的筛查诊断之中。 常用的检查指标有：胎儿颈项透明层的测量 胎儿鼻骨及测量 静脉导管血流的测量 结合母体血生化检查及母亲年龄,56,胎儿颈项透明层NT,是指颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反映在声像图上即为胎儿颈后部皮下组织内的无回声层。 意义：NT的增厚，发生胎儿畸形的可能性也增加。由于其变化和孕周有密切关系，故对颈项透明层后的的测量孕周做出严格规定，即限制在妊娠10-14周进行测量。 正常范围：正常值为小于2.5mm 有发现，NT=3mm时，90%为正常儿，10为异常儿，NT=6时，90%为异常儿，10%为正常儿。,57,宫内早孕之颈项透明层NT,58,级产前超声检查中晚孕,检查内容：除要求完成I级产前超声检查的内容外，还应对胎儿的主要脏器进行形态学观察，如： 颅内形态学结构 四腔心结构 腹腔内结构，如胃、肾等脏器 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查，例如卫生部产前诊断技术管理条例所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。,59,级产前超声检查（即产前超声诊断）,要求较高：超声医师、仪器设备、 检查时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求。,60,适应证,常规中晚期妊娠超声检查发现或疑诊胎儿畸形、或有胎儿畸形高危因素的，如： 35岁以上高龄孕妇 生育过染色体异常儿的孕妇 夫妇一方有染色体平衡易位者 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先心病儿 性连锁隐性遗传基因携带者，夫妇双方有先天性代谢疾病 妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射、或严重病毒感染 有遗传性家族史，或有原因不明的流产、死产、畸形和新 生儿死亡史的孕妇 本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇,61,检查内容,除包括常规检查内容外，还应包括： 1、头颈部： 颅骨结构，骨化程度 颅内结构包括：大脑、大脑镰、脑中 线、透明隔腔、侧脑室、 脉络丛、 小脑、小脑隐部、小脑延髓池、颈背 部皮肤厚度,62,63,丘脑水平横切面,64,侧脑室横切面,65,小脑水平横切面,66,CER：小脑 CM：后颅窝池 3rd：第3脑室 4rd：第4脑室 CSP：透明隔（第5脑室）,67,侧脑室之脉络丛,68,侧脑室之枕角内径,69,脉络丛与脑脊液关系,70,侧脑室结构,71,脉络丛囊肿 （中孕之小CY超声若无发现其它畸形，可提示复查，大部分小CY至晚孕时渐消失）,72,胼胝体,73,胼胝体,74,胼胝体,75,76,77,78,脐带绕颈两周CDFI,79,2、颜面部：眼、眼眶、唇、耳、头发 （因胎位或其他因素显示不清 者，应特别注明）,80,面部结构,81,82,83,84,眼睛结构,85,86,耳朵,87,头发,88,3、脊柱：连续性、弯曲度、骨化程度,89,脊柱,90,脊柱,91,92,93,94,CM：后颅窝池,95,4、四肢长骨测量股骨长度，必要时测 量肱骨长度 （一般于14W起测量FL，测量注意不 包括股骨头及骨骺股骨）,96,肱骨长轴切面,97,尺桡骨长轴切面,98,99,股骨长轴切面,100,胫腓骨长轴切面,101,足底,102,脚,103,104,5、心脏及血管：四腔切面观察是否左右 对称、 有无异常，中央十字交叉 是否存在，左右房室连接关系是否 正常左右室流出道切面，大动脉起 始位置 胎儿心率、心律,105,左右肺和四腔心,106,右室节制索,107,SVC：上腔静脉 IVC：下腔静脉 RA：右心房,108,AO：腹主动脉 IVC：下腔静脉,109,110,111,112,113,114,115,116,6、腹部要求观察胎儿肝、胃、肾脏、 膀胱、生殖器等脏器 观察有无巨大腹裂 是否有脐膨出，脐带与腹部 的连接情况 是否有肠管扩张 有无脏器突入胸腔（膈疝） 有无胸腹水,117,膈肌,118,膈肌,119,胃泡,120,胃泡,121,双泡征,122,胆囊,123,胆囊,124,脾脏与胃泡(正常同为左侧),125,脾脏(胃泡左侧),126,左肾纵切面,127,右肾纵切面,128,双肾横切面,129,130,131,132,133,134,LUG：左肾上腺 LLU：左肺,135,双肾上腺横切面,136,137,膀胱,138,139,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,140,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,141,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,142,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,143,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,144,7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水等 胎盘：有两个面：胎儿面、母体面 早期：胎盘越薄，相对面积越大 中期：胎盘平均厚度为2-2.5cm（20w） 晚期：厚度34cm，一般不超过5cm 胎盘成熟度分级：0级，级，级，级 脐带：长度4060cm，直径12cm 脐带内含有两条动脉及一条静脉，动脉直 径小于静脉，彩超可以清晰显示脐动脉与 脐静脉之间的结构，两者血流方向相反,145,脐动脉膀胱水平处,146,脐动脉频谱,147,148,149,150,胎盘的定位及表现,在评价下述情况时很重要： 前置胎盘 胎盘早剥 子宫前壁低置胎盘,151,正常的胎盘,152,胎盘扫描的陷阱,胎儿挤满宫腔 羊水过少 子宫收缩 子宫后壁的胎盘难以看到 副叶胎盘 母体膀胱空虚或过度充盈,153,前置胎盘的检查,占足月妊娠的0.5% 在妊娠中期的超声扫描中发生率更高 假阳性： 子宫收缩 母体膀胱过度充盈 经会阴的超声扫描有助于诊断,154,前置胎盘,155,胎盘早剥,胎盘后的表现 新鲜血液：无回声 血液凝固后：回声增多 超声检查结果阴性并不能改变已定的临床干预办法,156,胎盘早剥,Placenta,Abruption,157,0级胎盘,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,8、其他：胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位 胎儿数目：需要仔细扫描宫腔内的各个象 限，最好在矢状面和横断面上都进行扫描 从不同的角度观察同一个结构 胎产式：胎儿脊柱相对于母体脊柱的方位 （例如横位） 胎先露：位于母体骨盆入口的胎儿部分 （例如头、臀） 胎方位“胎儿先露部分相对于母体骨盆的 方位（例如左枕前位、右枕后位）,170,双胎：两个分开的头部,171,头先露,172,臀先露,173,脐带先露,Maternal Bladder,Cord,Head,Sagittal scan,174,超声在分娩中的作用,1、经阴道和经会阴超声扫 查利于对宫颈的评估 2、指导羊水穿刺 3、辅助外倒转术 4、双胎的产间处理,175,早产中的宫颈评估,超声扫描可以发现： 宫颈漏斗状改变 宫颈管消失，宫口扩张 胎膜经过宫颈向外鼓出,176,指导羊水穿刺,了解胎肺成熟度和诊断羊膜炎 连续性的超声图像显示增加操作的安全性 避开脐带、胎盘和胎儿面部,177,辅助外倒转术,首先进行全面的超声检查以除外畸形 连续性的超声扫描监测胎位和胎心率 在胎位异常一章中讲述了有关技术,1