小淋巴结的诊断处理.ppt

鼻咽癌小淋巴结的诊断、处理与靶区优化,内容,背景 小淋巴结的影像显示与诊断 小淋巴结的处理与靶区优化的意义,目的： 对于部分小N患者，没有小淋巴结的区域 不要多照 大N患者 不要漏照 个体化,鼻咽癌IMRT临床结果分析和回顾,本院单组IMRT结果,2005年2月2009年11月单治疗组连续收治初诊鼻咽癌174例（中位随访期63个月） ，发生： -局部复发11例（5年复发率6.4% ），10例GTV高剂量区R,1例CTV区域R -区域淋巴结复发7例（5年复发率4%）（GTV高剂量区R ） -6例单纯颈淋巴结R -1例局部+颈淋巴结R -34例远处转移。 1、3、5年局部区域局控率为97.6%、92.1%、89.6%； 1、3、5年总生存率分别为97.1%、86.2%、76.3%；,文献报道的同期IMRT结果,香港的Ng 报道193例鼻咽癌IMRT结果（2005-2007）（中位随访30月）： 16例局部R和9例区域LN-R复发，其中21例均为高剂量的GTV区域复发，仅4例为边缘复发，无照射野以外区域复发。局部复发率8.3%,、区域复发率4.6%（IJROBP,2011)总控87.1% 广州Tao报道717例IMRT结果(2003-2008)（中位随访58.4月）：局部复发率（41/717，5.7%,)、区域复发率（22/717，3%)(癌症-英文版，2013）总控92.3%,鼻咽癌IMRT后遗症回顾,本组IMRT后遗症统计结果,174例中，放射性颞叶损伤16例，放射性脑干损伤3例，自愈，1例留下后遗症。 颅神经损伤发生率较低2.5%，（外展、舌下、视神经） 口干发生好于常规放疗，但仍很明显(统计中） 分析（5年以上） 82例甲状腺功能减退发生率58.5%! 副鼻窦炎，听力下降发生率很高 ,外院同期IMRT后遗症,听力上海 鼻窦炎安徽 颞叶损伤广州、四川 甲状腺损伤2013成都年会 待查,以上数据表明： IMRT局部/区域R以GTV高剂量区复发为主，CTV或照射野外的R比例很低。 而IMRT后遗症发生率没有预想的那么低 提示：以往IMRT技术的CTV范围是不是过大？是否存在周围组织的过度放疗？尤其是颈淋巴结的照射范围上，仍然有余地可以减少照射范围和体积。,*,在这一方面多家医院做了尝试 福建省肿瘤医院率先进行了有益的尝试：对于鼻咽癌调强放疗靶区定义的临床照射区域（CTV）的体积，较欧美肿瘤放疗协作组定义的范围小了三分之一，取得了同样的疗效 上海肿瘤医院2005-2008年120例鼻咽癌IMRT，选择b区不预防照射，取得了很好的疗效，而口干等后遗症发生率明显下降（Int J Clin Oncli 2013) 中山大学、江西省肿瘤医院.,*,通过10年来鼻咽癌IMRT治疗经验及失败模式总结，局部和区域局控率有了保证，极少数的复发以高剂量区复发为主，临床较难预测和完全避免。 IMRT后遗症发生率下降不那么理想 局控率到了一个瓶颈期，后遗症降低确有空间 鼻咽癌预后较好,70%患者有望获得长期生存，在坚持过去成功经验的基础上，今后IMRT的重点之一应致力于如何避免和减轻放疗后遗症，提高患者的生存质量。,*,IMRT后遗症原因探讨,局部晚期病例-不可避免 靶区过度 勾画靶区标准或规范-本身缺陷？ ,*,小结,IMRT早期阶段，大家都没有经验，过分依赖0225靶区勾画规范（常规放疗痕迹太重）；过分强调局控；不重视或不知道怎么重视正常组织的勾画和保护 影像检查手段和诊断水平限制 不够重视物理计划评估，没有达到计划最优化 质量控制水平处于较低层次，PTV过大 以既往IMRT的经验和教训为基础，重新进行鼻咽癌IMRT靶区优化非常有必要,*,鼻咽癌IMRT靶区优化探讨,第一部分 颈部小淋巴结的诊断、处理与靶区勾画,精确靶区勾画的基础,临床肿瘤学（临床、病理及生物学特性等） 现代影像学 解剖、病理、生物学特殊性 NPC的影像学特征是解剖学、病理和生物学特征的反映-确定GTV/CTV的基石 影像诊断是精确靶区勾画的关键,淋巴结分期（基于影像）,MRI对鼻咽癌咽后淋巴结转移、腮腺淋巴结的检出率高于CT和PET-CT 一般来说，N分期的确定MRI与增强CT相等，但在颈胸交界处的小淋巴结显示方面，MRI不如CT。 PET对于小淋巴结的定性有一定的作用，但仅供参考。 多种影像学检查有助于小淋巴结的显示与定性,MRI扫描范围从颞叶中部至胸廓入口 MRI的扫描序列必须优化，目前常用的序列包括：,功能成像DWI,优化MR扫描序列,优化MR扫描序列可提高鼻咽癌转移性淋巴结的检出率 DWI较TSE MRI诊断转移性淋巴结的准确性更高，前者提高了小淋巴结检出的敏感性。,DWI较T2WI/STIR序列检测淋巴结的敏感性高,PET有助小淋巴结的定性诊断 助诊手段,大小、形态相对正常淋巴结的诊断、处理,有没有？-显示，读片 是不是？-结合MRI/CT/PETCT 怎么处理？-照不照？靶区?剂量? 失败了怎么办？,小淋巴结的显示（实践、体会）,咽后淋巴结失败只能放疗挽救 腮腺小淋巴结（单个、多个） C2上缘水平b区小淋巴结 a区小淋巴结颌下腺 b区小淋巴结-颌下腺 区小淋巴结甲状腺,*,小淋巴结的显示,咽后淋巴结 小淋巴结液化坏死,小淋巴结的显示,咽后淋巴结 下界大多不超过C2下缘，但要注意多个LN,水平多个,上下多个，低水平小LN不连续,上下多个，连续,小淋巴结的显示,腮腺小淋巴结（单个、多个） 腮腺是调强放疗重要的保护器官,陈XX（单个）,胡XX，有PET,多个但单个阳性,许XX，N3，左腮腺多个小LN,小淋巴结的显示,咽旁血管鞘小淋巴结 与腮腺深叶保护有关,小淋巴结的显示,C2上缘水平b区小淋巴结,与b区CTV上界有关,小淋巴结的显示,a区小淋巴结 大小 形态 对称性 多种影像学结果（B超、增强CT、PET）,下一层,小淋巴结的显示,区小淋巴结,调整CT窗位窗宽,CT增强有助于诊断,杨XX,下一层,放疗后,鼻咽T3N1a,2区最大LN,3、4,5ab交界LN，CT有强化,放疗后5区明显缩小,按N3处理,陈益珠,小淋巴结的显示,b区小淋巴结,在无Ib区阳性淋巴结的81例患者中，仅有2例该区无任何可见的淋巴结，其余患者均有Ib区的小淋巴结，单侧分别有18枚不等；最大的淋巴结平均直径为0.48cm,小淋巴结的显示,区小淋巴结,小结,多种影像手段相结合对于颈部小淋巴结检出率大大提高。 对伴液化坏死、包膜外侵犯的转移征象MRI诊断准确性高 但对于大小、形态、密度/信号无明显异常的小淋巴结定性诊断有时非常困难，给临床进一步的处理带来了难题 而怎样处理不仅影响NPC局控率，更主要的是关系到放疗后遗症的发生率（腮腺、颌下腺、甲状腺等）,有些不干预随访 诊断性放疗a区小淋巴结 先给予预防剂量60/50GY,小淋巴结的处理,钱XX，T3N1a，右颈部a b多枚小LN,放疗60Gy明显缩小，补量至66GY,张XX，大淋巴结缩小，小淋巴结缩小不明显。,60GY后无变化，不加量,小淋巴结的处理,C2水平向上b区 勾画范围及剂量影响腮腺的剂量,50%小于26Gy,100%大于26Gy,小于35Gy,剂量,5mm以下50Gy足够（个人经验）（排除强化，坏死） 向上多画3-5mm（PTV）,同侧RV破包膜或原发灶向后外生长注意包及枕骨大孔旁及C1旁（CTV60） 同侧b区颈淋巴结破包膜侵犯周围肌肉 N3患者及病理为未分化癌,建议以下情况包C1横突以上b区,小淋巴结的处理,b区小淋巴结,b区包括在CTVnd内的指征 Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后 a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm 同侧全颈多个区域（4个区域）有转移淋巴结 鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,癌症2010， 29（1）： 106110 中国癌症杂志2010，20：50-54 中华放射肿瘤学杂志2011,20:267-269,颌下腺勾画的意义,100%大于36,50%小于36,小淋巴结的处理,腮腺淋巴结,腮腺淋巴结转移发生率0.6%-3% 鼻咽癌使用IMRT后，腮腺淋巴结复发较前增多 高危因素 鼻咽原发病灶沿咽旁间隙直接侵犯至腮腺深叶 邻近淋巴结引流区有巨大转移淋巴结或包膜外侵犯 同侧区 同侧RV,中华放射肿瘤学杂志, 2007, 16（2）:154. 肿瘤学杂志,2009 ,15 (5):381-383,发生率不高 应积极寻找内在规律 避免不必要的失败,选择性照射 全腮腺照射,4550Gy,小淋巴结的处理,区小淋巴结 同侧区和（或）区淋巴结阳性必照 诊断性放疗 N0-1 不照 超选（甲状腺）,鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移,区淋巴结受累同时 伴有区淋巴结转移 ： 93.5% 区受累同时伴有区淋巴结转移 ： 6.5% 、 区淋巴结无转移同时伴 区淋巴结无转移：0% 孙颖等，癌症：2004,IV区跳跃性转移：2 of 786（0.3%）,Tang et al. Cancer,2009,鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移,中位65.1月随访： 上颈预防组：（171例） vs 全颈预防组: （99例） 5年 肿瘤相关生存率： 953 919 (P=0.384) 5年 颈部无复发生存率： 994 990 (P=0.278) 5年 无远处转移生存率： 988 949 (P=0.128) 复发： 1例下颈复发（0.6%） 2例野内复发（2%）,结论：N0期鼻咽癌IMRT对上颈预防照射已足够,N1，66Gy,2年无变化,T1N1a,未照，无变化,小淋巴结的处理,咽后小淋巴结宁左勿右,小淋巴结的处理,a区小淋巴结（CTV1）（GTV?） 形态 单双侧 增强效应 诊断性放疗,何XX,T3N2，放疗66Gy结束，左a、双b、右腮腺下极小LN均明显缩小，右aLN缩小不明显；该患者T呈弥漫浸润性生长，N呈多区受侵，0225,小淋巴结的剂量,肿瘤学杂志,保护效果典型病例,杨XX,T2N2 C2上缘b区无CTV 26GY覆盖图（总剂量70GY） 结果：右腮腺50%小于21GY 左腮腺50%小于26GY,杨XX,T2N2 双b区无CTV，双a区无GTV 36GY覆盖图（总剂量70GY） 结果：双颌下腺50%小于33GY,甲状腺在40GY线以外,甲状腺50%小于29GY,小淋巴结照与不照？照多少？,位置 大小 形态 多种影像学结果 其他区域淋巴结情况 病理情况 肿瘤学 预防剂量放疗结果 挽救性治疗 .,仅增加a区、腮腺及上纵隔而未缩减b、 b及区的患者未列入表内,我们目前执行的靶区勾画规范范围充分性已足够，但必要性有待研究。 就象乳腺癌手术的发展史一样，经历了乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、以及发展到目前的早期病人保乳手术+前哨淋巴结活检术、中晚期病人改良根治术，避免了乳腺癌过度手术治疗,放疗后密切的随访观察,放疗后左1b区LN（原未照）增大，伴疼痛，左下牙龈炎症,失败的挽救性治疗,N0鼻咽癌,颈淋巴结不预防照射,颈淋巴结预防照射,复发40% (362/906),复发11% (44/384),挽救照射,CR： 90% (306/339),远处转移率 ：不照射21% vs 照射6%,Lee, et al. IJROBP,1992,T1WI图像,初治前MRI，多枚淋巴结融合，伴液化坏死,T2WI脂肪抑制图像,DWI图像,放疗结束，Dt70Gy/32次，左上颈LN明显缩小； 二次定位CT对残留RVLN及此部位小LN加量Dt5Gy/2次,T1WI图像,T2WI脂肪抑制图像,放疗后13个月发现左上颈小淋巴结，伴液化坏死，T2呈明显高信号，T1增强环形强化，诊断为复发，手术治疗，病理低分化鳞癌，随访长期生存,116例鼻咽癌一体化照射野调强放疗疗效分析 临床肿瘤学2010年10月 鼻咽癌调强放疗后颈淋巴结复发的临床分析 肿瘤学杂志2013年11月 鼻咽癌调强放疗后长期生存患者甲状腺功能状态的研究 肿瘤学杂志2014年7月 鼻咽癌调强放疗后局部复发的临床分析 肿瘤学杂志2015年3月 鼻咽癌调强放疗临床靶区中b区的优化对腮腺剂量的影响研究 肿瘤学杂志2014年10月 鼻咽癌调强放疗对患者颌下腺保护的临床研究 肿瘤学杂志2014年12月 鼻咽癌调强放疗患者合并腮腺淋巴结的临床诊断与处理方法 待发表 鼻咽癌“低毒”放疗的发展与挑战 目前在进行鼻咽癌调强放疗长期生存患者损伤方面的统计研究,平时注重积累，小打小闹搞科研，总结了经验，锻炼了