麻醉前重要器官评估与围术期安全.ppt

重要器官麻醉前评估与围术期安全,规范的术前麻醉评估 保证围麻醉期安全 麻醉前充分准备（预案、急救措施）,规范的术前麻醉评估 有助于选择最佳手术时机 病员在相对最佳状态下手术 外科治疗学的重要环节之一,规范的麻醉前评估（择期手术）,一般情况、特殊病情 （病史、体格、化验）,ASA分级 （麻醉手术耐受性）,重要器官功能不全 （心、肝、肾.),相对最佳麻醉方案,危险性、发生并发症？,重要器官疾病的麻醉前评估 ？,麻醉危险性 与并存的主要生命器官疾病而明显增加！,重要器官疾病未达到相对最佳状态 围术期安全？ 临时停手术（入手术室后） 与外科医师产生矛盾、病人不理解,一. 心血管病病人的麻醉 耐受力估计,（一）先心病 房室缺：无心衰史，心功1-2级，手术无特别危险； 有肺动脉高压，手术应推迟或暂缓； 有PDA或主动脉狭窄，先纠正畸形； 肺动脉狭窄：轻度-择期手术非禁忌； 重度-择期手术属禁忌（易右心衰）； 法乐式四联症：易术后CO锐减和严重低氧血症 择期手术属禁忌,（二）高血压 危险性取决于有无重要脏器损害及其损害程度 有心肌肥厚或心电图异常：常见 术前充分准备，恰当麻醉处理： 耐受性仍属良好； 术前准备重点是：用抗高血压药治疗 利于术中、术后血压平稳！,多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物 收缩压超过140mmHg 舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg 休息后或用镇静药（1mg 咪唑安定）不降低 停手术（包括已入手术室）！术前准备 长期服用降压药必须延续到手术日晨！,（三）缺血性心脏病 最大危险是围术期发生心肌梗塞，死亡率高！ （1） 对合并有：糖尿病、高血压、肥胖、嗜酒、 高血脂、左室肥厚、动脉硬化、易疲劳 或心动过速-高度怀疑；有典型征象。 （2）明确三个问题：心绞痛？ 心肌梗塞？ 心脏功能？ （3）择期手术：心梗6 月后； 心绞痛消失； 心衰基本控制；无房早或室早少； BUN、 K基本接近正常范围。,（四）心瓣膜病 以风湿为多见，危险性决定于病变性质和心功能 （1）狭窄性比闭锁不全危险为大：择期禁忌 易发生严重心肌缺血、心律失常、 左心衰竭、血栓形成和脱落； （2） 闭锁不全耐受力一般尚可。,（五）心律失常 （1）房颤或房扑：控制心室率在80次/分以下； （2）2度以上或双束支传导阻滞：备心脏起搏器； （3）房早或室早：偶发-多属功能性， 频发或多源：药控制，手术延迟； （4）预激综合症：术中避免使交感兴奋、易控制； 术前持续发作，可能有心肌病， 手术应推迟。,二.呼吸系统病人的麻醉 耐受力估计,（一）呼吸困难 呼吸困难分五级。若有呼吸困难： 超过2级（步行距离已有限制）； 有明显咳嗽、哮踹、吸烟、咯血、 有长期接触化学物、高龄 、过度 肥胖、气管受压、胸部活动、肺听诊等 术前必须查肺功能和胸部X片！ 术前经过内科治疗，一般不列为手术禁忌症,（二）急性呼吸系统感染 有感冒、咽炎、扁桃体炎、 气管支气管炎、肺炎 术后极易并发肺不张或肺炎 择期手术必须推迟完全治愈后1 2周！ 急症手术避免吸入全麻、抗菌素！,三.内分泌系统病人的麻醉 耐受力估计,（一）血压与血容量减少 （1）嗜鉻细胞瘤：血压高，容量少（有效的） 术前扩容（3天）、受体阻滞剂7 10天； （2）肾上腺功能不全 : 水、钠排出 术前2天输生理盐水，口服激素 、 手术当日再补充激素； （3）尿崩症：尿 术前肌注抗利尿素(q4h),5%葡萄糖液， 以改善血浆渗透压正常，方可施术！,（二）循环虚脱 肾上腺皮质功能不全、脑垂体功能不全、 垂体促肾上腺皮质激素分泌不足（未经治疗） 应激反应消失或接近消失 循环易发生循环虚脱（血管扩张药） 怀疑病人应预防给予激素,（三）呼吸通气影响 甲状腺功能低下（粘液性水肿）； 内分泌疾病合并肥胖者 呼吸通气量明显减少 手术应推迟、术中和术后加强呼吸支持,（四）渗血和感染（柯兴综合征） 较大血管收缩功能严重丧失； 糖肾上腺皮质激素分泌过多、 吞噬细胞作用和抗体形成不完全； 易渗血和感染 注意止血和抗感染,（五）镇静镇痛药的耐受 柯兴综合症（焦虑和惊醒）：镇静药 阿狄森病人（镇静药极敏感）：镇静药 甲旁腺机能低下病人（神经肌肉应激性增加）：镇静镇痛药 甲状腺功能低下：（基础代谢率低）：镇静镇痛药 甲状腺功能亢进：（基础代谢率高）：镇静镇痛药,四.肾脏病病人的麻醉 耐受力估计,（1） 慢性肾功能衰竭或急性肾病：原则是择期禁忌； 人工透析开展：不再是绝对禁忌； （2）慢性肾病常并存：高血压或动脉硬化、心包炎 、 凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。 （3）尿液分析（血、糖、蛋白）、血尿素氮（BUN）、 血清肌酐值（crea），是临床较有价值的肾功能测定。 （4）24h内生肌酐清除率和BUN：将肾功分轻、中、重。,五.肝脏病病人的麻醉 耐受力估计,（1）绝大多数麻醉药（全麻药和局麻药）： 对肝功能都有暂时影响，原有肝病，影响更明显； （2）肝功能试验：大多数属非特异性，但重点是： 血清胆红质、血清白蛋白、凝血酶原时间和 脑病分级-得出轻、中、重肝功能损害； （3）轻度肝损害：麻醉手术耐受力影响小； 中度或近失代偿：较长时间准备，方可实施择期手术； 重度肝损害：危险性极高，禁忌施行任何手术； 急性肝炎（除抢救）：一律手术禁忌。,六.血液病病人的麻醉 耐受力估计,（1）慢性贫血：原因很多； 纠正无困难，不增加麻醉风险； （2）巨母细胞贫血：需补叶酸和VitB12，1 2周； 未纠正应手术延迟； （3）镰刀状细胞贫血：手术麻醉相当危险（易发生肺栓塞） 术前输全血；