麻醉与危重病医学中的辅佐音乐治疗金士翱.ppt

麻醉与危重病医学中的 辅佐音乐治疗 The Use of Music Therapy as a Subsidiary Measure for Anesthesia and Critical Care Medicine,金 士 翱 华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室,一、引言（Introduction） 二、何谓音乐治疗（What is the Music Therapy?） 三、手术病人和危重病人的身心状态失常（The Psychosomatic Disorders of Pre-and Postoperative, and Critical Patients） 四、音乐的其他潜能（The Other Ability of Music） 五、音乐的选择（The Choice of Music） 六、总结（Summary）,古时人类就认识到音乐与医学的密切联系。原始公社末期时人类第一代知识分子巫师或称巫医（witch doctor），其治疗方法称巫术（witchcraft）。“巫”字可以形象地看出两个人捧着一块玉在跳舞，既跳舞就会有音乐。“巫”字古写法 ，更说明了音乐与治疗的关系。我国古代名医朱震亨说过：“乐者，亦为药也”。,一、引言（Introduction）,“音乐治疗”在近代长期被忽视，以至于与巫术迷信活动混为一谈而被否定。 音乐能否缓和疼痛? 第二次世界大战后，心理学、生理学的发展，音乐治疗得到复兴，奠定了科学基础。,美国在二战后正式成立了“音乐疗法国家协会（National Association for Music Therapy，简称NAMT）”，每年召开年会，1951年起还开始出版年刊音乐治疗。美国许多综合性大学及音乐学院都开设了四年制音乐治疗专业，毕业后可获得“音乐治疗医生”的资格。随着“音乐治疗”的开展，推动了音乐学科的发展。,二、何谓音乐治疗（What is the Music Therapy?）,音乐治疗是籍控制音乐作为介入性、非创伤性的方式以达到所希冀的治疗效果。 音乐可影响人们在生理上、心理上和情绪上的反应。在人文科学发展较好的人群中，音乐被认为人们彼此间一种有效交流的、较好的、非威胁性方法。,人体内参与感受疼痛的神经系统 非常复杂 痛觉夸张（overstatement of pain sensation） 与 痛觉缓和（alleviation of pain sensation） 说明： 痛阈（pain threshold）有时，有时 证明： 心理因素在引起疼痛起着 作用,音乐对心理上起重要影响 激动音乐如马赛曲（La Marseillaise）、义勇军进行曲可以鼓舞精神去斗争。 柔和、慢板音乐可使人们得到 抚慰（soothing）、舒适 （comfort）、 快乐（pleasure）、放松（relaxation） 和诱发美好的回忆 因此，利用后者形成有利于病人康复的环境。,从音乐生理学分析,音乐对大脑起作用，促进体内 内啡肽（endorphin）释放 增强全身松弛 使左右大脑协调工作 可以调节人们的情绪 可以改变机体的知觉（perception）,听音乐： Ludwig van Beethoven(1770-1827): Moonlight Sonata op. 27 No.2 in C sharp minor，第一乐章Adagio sostenuto（延续的柔版） 月光奏鸣曲作于1801年，作者题为幻想曲式奏鸣曲（sonata quasi una fantasia）。音乐评论家Rellstab（1799-1860）对第一乐章作如下解释：“如轻舟荡漾于月夜的琉森湖(Lake Luzern)上”,三、手术病人和危重病人的身心状态失常（The Psychosomatic Disorders of Pre-and Postoperative, and Critical Patients）,Psychosomatic 精神 恐惧、失眠、痛觉夸张、限制活动 病理 疼痛、功能异常、失眠、限制活动内环境（millieu interne）改变 Iatrogenic（医源性）：护理、麻醉、手术、药物等 疼痛、功能减退、失眠、限制活动,恐惧（phobia） 病人的 失眠（insomnia） 疼痛（pain） 通过音乐治疗： 转移注意力或降低全神贯注，滤除杂 音，全身放松，减少镇静、镇痛药的使用。 达到：早期起床活动，减少并发症，早期康复,四、音乐的其他潜能,可以弥合心灵的创伤 某些乐器奏出的音乐可以起生理上的作用如减缓心跳速率，降低血压 音乐有类似催眠术的催眠麻醉作用（hypnonarcosis） 音乐的“莫扎特效应（Mozart effect）”，提高智商（IQ）,催眠麻醉法（hypnonarcosis）,印度医师于19世纪时开始应用。此种方法是以视觉、听觉及身体接受暗示而发挥催眠作用。在合并应用镇痛药的情况下可以施行某些浅表的小手术。 乙醚麻醉（1946年10月16日）开始后催眠麻醉法不再使用。,听音乐： Sergei Rachmaninov (1873-1943) Piano Concerto No.2 in C minor op.18 1900-1901年间创作 全曲共三个乐章。整部作品由严峻的戏剧性和明朗的抒情内涵交织在一起，音乐时而激动，时而宁静沉思，令人心潮起伏。,听音乐： 第二乐章 Adagio sostenuto（延续的柔板） 更加突出协奏曲的抒情性，使抒情主题进一步深化。全曲分三段，开头的音乐突出诗意浓郁的宁静气氛，仿佛主人公独自沉浸在美妙月夜的大自然景色里，回忆往事或憧憬未来，思绪万千。最后音乐在宁静中渐渐消失。,听音乐： Samuel Barber (1910-1981): 美国人，生于Pannsylvania的W.Chester，卒于New York。 他的作品受德奥古典音乐影响较大 Adagio for Strings系Barber 27岁时的作用。富于旋律性、优雅和华丽 本CD系Baltimore Symphony Orchestra演奏，指挥David Zinman(1936- ),Adagio柔板，舒适，缓慢。用节拍器（metronome）测定其速度（tempo）约为55bpm。Adagio比Largo（广板）稍快，但比Andante（行板）稍慢。按速度由快 慢，其顺序：Andante, Adagio, Largo,美国加利福尼亚大学爱尔文分校学习和记忆神经生物学研究中心（Center for the Neurobiology of Learning and Memory）F. H. Rauscher等介绍，大学生们在听了Mozart Piano Concerto No.23 10分钟后，其IQ提高了89分。认为这种效应是通过训练大脑几组特定的神经元产生的,“莫扎特效应（Mozart effect）”,听音乐： Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791年)，2006年是Mozart诞辰250周年，维也纳已决定为“莫扎特年” A大调第23钢琴协奏曲，作于1786年，是他音乐创作最成熟的时候，他在突出辉煌演奏技巧的同时，赋予协奏典较深刻的内涵。,乐曲分三个乐章：,第一乐章 Allegro，内附Cadenza，管弦乐队首先呈示乐章的几个主要音乐主题，然后钢琴进入加以复述。音乐乐观开朗。华彩段的钢琴独奏，充分展示协奏曲华丽辉煌的一面。,第二乐章 Adagio，音乐宁静抒情，优美的曲调好似歌剧中的咏叹调，缓缓倾诉，娓娓动听。 第三乐章 Allegro assai速度疾速，用自由的回旋曲式，把4个性格鲜明的音乐形象组织在一起，好似喜剧中的一个场面，不断激起心中的喜悦之情,“莫扎特效应”随后也受到一些科学家的质疑。1999年美国哈佛大学心理学系Chabris在Nature发表论文，他们通过大数量的研究证明，“莫扎特效应”所说的任何认知的增强都是很小的，不能反映出IQ的任何变化。,Rauscher还试验小鼠听莫扎特奏鸣曲，发现其大脑海马区(hippocampus)刺激和改变脑细胞联系的几种基因的活跃水平有明显提高。生成一种神经生长素(neurosomatotrophin)，一种与学习和记忆有关的化学物质以及一种神经突触生长蛋白(neurosynapse growth protein)。这些发现有助于为早老性痴呆症和其他神经退化疾病患者设计音乐疗法。,五、音乐的选择 （The Choice of Music）,激动音乐使人兴奋，优雅、柔和音乐使人安静。应选择柔和的、放松的、抒情的、节奏缓慢的、带有抚慰性的轻音乐。高音域（high-pitched）音乐会使血压升高。使人们能够达到松弛的音乐速度（tempo）介于6080次/min，亦即相当于正常人心跳的次数。,选择何类音乐必须征求病人或家属意见。结合中国人的音乐治疗，要了解其家庭背景、受教育程度、宗教信仰、生活习惯和爱好来进行选择。喜欢听京剧或广东音乐的病人，给他（她）听西方音乐，特别是西洋古典音乐不一定适合。对于西方受教育较好的病人，可供选择的音乐有乡村音乐、古典音乐和轻音乐等。,麻醉科医师，绝大多数对音乐是门外汉，有的医生只是喜欢听某种类型音乐而已，有的医务人员也只会拨弄一些乐器，对音乐选择会有一定困难。而音乐学院老师或专家很少懂得疾病，更不了解病人的心理学。如果上属两方面专家，再加上心理学医生的密切合作，或许可以达到某种效果。,音乐治疗时的环境,病室内应很安静，光线柔和 病人体位很舒适 不应在进行其他治疗的时候 听音乐设备要好一些，音乐声音大小适宜 时间一般半小时至一小时为度，可根据病人喜爱决定,总 结,音乐治疗使病人能达到放松、快乐、舒适和抚慰的效果，从而达到一定程度的病情缓解。临床上可以作为辅佐性的治疗措施。如何选择音乐很重要，要根据病人的具体情况进行选择。音乐治疗应有临床医学专家、心理学家和音乐家三结合进行研究。音乐治疗时应有良好的环境和条件，方能达到所希冀的效果。,附：听觉生理学 （The Physiology of Hearing）,声波（sound waves）传递到耳，人们对它的感觉听觉。声波的传递（propagation）是随空气压力而变化。所谓空气压力是指传导声波的介质粒子（particles）在空气中受到的压力。在拨动音叉（tuning fork）时，音叉的震动（vibration）产生声波，声波使粒子受压，于是压力升高，此处形成一受压区（zones of compression），声波增强。,听觉系统（auditory system）,包含下列听觉器官（hearing apparatus） 外耳（outer ear） 中耳（middle ear） 内耳（inner ear） 内耳传递到脑干（brainstem）和听觉皮层（auditory cortex）的通路（pathway）,外耳（outer ear）,外侧为喇叭形的耳廓（pinna），紧接向内为外耳道（external ear canal），其封闭的内端为鼓膜（eardrum, tympanic membrane），实际上是中耳的起始部分。 外耳道的共振频率（resonant frequency）为3kHz，其阈值（threshold）范围为2.54kHz，按听觉计量为15dB（decibel），1dB大约等于人耳通常可觉察响度（loudness）的最小值。 belAlexander Graham Bell, 18471922，符号B。,中耳（middle ear）,鼓膜作为中耳起始部分，紧接为小骨链（锤骨malleus 砧骨incus 镫骨stapes），镫骨的基底板（basal plate of stapes）内接卵圆窗（oval window） 声波从外耳道传入后使鼓膜震动，启动小骨链，使声波能量传至卵圆窗，且能量放大 中耳内充满气体，籍耳咽管（欧氏管，auditory eustachian tube）与大气压取得平衡,内耳（inner ear）,内耳又称耳蜗迷路（cochlea），像似螺旋形漏斗腔室（spiral funnel）。整个迷路分三个部分：上室（即接触镫骨基底板）称为蜗前阶（scala vestibuli），下室称蜗下阶（scala tympani）。前阶与下阶于蜗孔（helicotrema）处相通，前阶与下阶之间为蜗管（cochlear duct）。内耳中充满类似脑脊液的液体。当基底板发生震动，可将震动能量传至前阶中的液体，此时位于蜗管内的基底膜（basilar membrane）的耳螺旋器（organ of Corti, organum spirale）受到液体冲击，引起震动。,图1 图示人的外耳、中耳和内耳的结构 外耳有耳廓、外耳道和鼓膜；鼓膜实际上是中耳的起始部分，紧接中耳小骨链（锤骨、砧骨、镫骨）；镫骨的基底板连接内耳的卵圆窗，后者与内耳上室即蜗前阶相连接。,图2 中耳小骨链与内耳耳蜗迷路关系示意图 镫骨基底板与卵圆窗相接，此处发生震动，使震动能量传至前阶中液体，蜗管与下阶也会受到冲击。,图3 如图2关系，将外耳、中耳、内耳各部分用文字示意。,图4 蜗管横切面放大图示基底膜上耳螺旋器、毛状细胞、盖膜及与第VIII对脑神经纤维的联系关系。,内耳螺旋器的膜电位变化,耳螺旋器上有毛状细胞（hair cells），细胞上又有许多纤毛（cilia），而纤毛外又有一