缺血性卒中的诊治进展.ppt

缺血性卒中的诊治进展,基本概念,脑卒中 （Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 缺血性脑卒中 脑卒中 出血性脑卒中,脑卒中人数(1000),世界卫生组织估计数字,脑卒中：不断增加的人群,死亡率逐年上升,死亡率(/10万),中国慢性病报告2006,卒中在中国数字,12,21,NO.1,NO.1,在中国每12秒钟就1人发生脑卒中,在中国每21秒钟就有1人死于卒中,卒中已成为我国第一大致残疾病,卒中是我们国家第一大致死疾病,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3个国家每年卒中死亡人数,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,0,165,77,51,20,40,60,80,100,120,140,160,180,中国,印度,俄罗斯,脑卒中/心肌梗死发生率,STONE 8 : 1 （中国） Syst-China 8 : 1 （中国） NICS-EH 4 : 1 （日本） Syst-Eur 1 : 1（欧洲） SHEP 1 : 1（美国）,STONE: 上海硝苯地平老年高血压试验; NICS-EH: 国家老年高血压治疗协作研究 SHEP: 老年收缩期高血压研究,卒中带来巨大的经济负担,脑血管病一次住院费用为6355.7元，是城镇居民年收入的一半，农民年收入的倍。 2003年我国仅缺血性卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的。,中国卒中的流行病学状况,中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，位居第二位 卒中成为中国第一大致残疾病 我国68-85%为缺血性卒中 新发缺血性卒中: 150-200万/年 我国脑出血呈降低趋势,但缺血性卒中逐年增加 80%的病人会再发(平均3-4次),中国复发性脑卒中位于世界之首 (WHO-MONICA),男性,女性,(%),27%,27%,(%),卒中显著缩短期望寿命,* 数据来自弗莱明翰心脏研究,Eur Heart J,2002,23:458 466.,60岁时的平均剩余生存期 (男性) *,健康,有心血管疾病的病人,有过急性 心梗的病人,有过脑卒中的病人,0,4,8,12,16,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！,小结,目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。 流行病学研究表明，中国每年有150 万200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。 随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发（TIA）发病率正在增长。,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,粥样硬化动脉性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS),亦称无症状脑卒中,沉默性脑卒中.通常颅脑一定功能部位出现卒中会引起相应临床表现,但有时卒中出现的部位,在临床上无相应的表现或临床症状轻微,不足以引起患者及医生注意,这类卒中称之为CS.,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。,病史询问,发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况,触诊,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,脑供血动脉听诊区,选择适当的辅助检查,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,头颅CT,脑梗死的CT影像表现,“Embolic Pattern” on DWI,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,颈动脉双功能超声（Dupplex）,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,颈动脉二维超声成像,CTA,CTA,MRA,DSA,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像,CT 灌注成像,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,纤维束成像,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卵圆孔未闭,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,危险因素评估,高血压 心脏病 糖尿病 TIA&脑卒中史 吸烟&酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,临床:NIHSS 影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,完整的诊断是个体化治疗的基础,并发症治疗,一般治疗,吸氧呼吸支持：血氧饱和度低于92%-3L/min 24h内心电监测、体温控制,一般治疗,血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。平均降低10/5mmHg可获益 若血压持续升高，收缩压200 mm Hg或舒张压110 mm Hg，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30-40% 危险性下降的程度与血压下降的程度相关无确切依据表明与选择何种降压药有关药物和目标值应个体化（药物特性、机制、患者特点等） 尚缺乏明确数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，开始治疗的最佳时间尚未确定推荐采用谨慎的方法,一般治疗,高血糖 缺血性脑卒中患者中有15-33%患糖尿病,约40%的患者存在脑卒中后高糖，对预后不利； 若血糖超过11.1 mmol /L时给予胰岛素治疗。 血糖低于2.8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。 是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病 是多发性腔隙梗死的一个预测指标 降糖治疗以6.5%HbAc7%为宜 降糖治疗可使卒中复发的危险下降47%,特异性治疗-1,改善脑血循环 溶栓： 静脉溶栓 动脉溶栓 rtPA、尿激酶 -严格掌握适应症、禁忌症 降纤 ：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 - 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶 扩容 ：对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症 扩张血管 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。,特异性治疗-2,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗 能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂,特异性治疗-3,急性卒中的联合再灌注治疗（联合干预治疗） 静脉溶栓+动脉溶栓 动脉溶栓+MERCI（脑栓塞机械取栓） 静脉溶栓+低频超声助溶 静脉溶栓+抗血小板药物,特异性治疗-3,4.5h内-静脉溶栓 1-6h-接触性溶栓（微导管） 1-24h（或more ）后循环-接触性溶栓 上述方法未通-机械取栓术500例，53%血管再通 血栓形成部位有狭窄或有斑块-支架植入,特异性治疗-4,神经保护 钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 其他疗法 丁基苯酞是近年国内开发的类新药 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个类新药 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实,中医中药-5,注射剂：活血化瘀、清热解毒 口服：益气活血、化痰祛瘀、祛风化痰活血、 养阴活血、活血化瘀等,病 因,劳欲过度 内伤积损 饮食不节 情志所伤 外邪乘袭,病机,病位在心脑，与肝肾密切相关。 病理性质本虚标实 肝肾阴虚，气血衰少为本； 风、火、痰、气、瘀为标； 两者可互为因果。,辨证要点,辨中经络、中脏腑 中脏腑辨闭证与脱证 闭证当辨阳闭和阴闭,中医治疗原则,中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主 中脏腑闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑 脱证救阴回阳固脱 内闭外脱之证醒神开窍与扶正固脱兼用,急性期并发症的处理,脑水肿及颅内高压 出血转化 脑梗死出血转化发生率为8.5%30%，其中有症状的为1.5%5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义。 癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。,急性期并发症的处理,吞咽困难 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。 肺炎 约5.6%脑卒中患者合并肺炎 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液,康复治疗,早期、积极、正确、科学康复 -80%患者神经功能明显改善 发病后 3月内黄金康复期 6月内有效康复期 12月 康复效果下降,目前脑梗死治疗的五大原则：,1、争分夺秒 4、个体化 2、神经保护 5、综合治疗 3、整体考虑,争分夺秒,明确时间窗概念 发病36小时内：即超早期半暗带尚存在，为最佳 治疗时期，治疗包括：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂等。 发病672小时：为早期半暗带消失、失去溶栓机会、试用降纤，但时间不宜延长，此时抗凝效果不肯定，抗血小板聚集试用。 发病3天1周：为急性期后期主要控制感染，预防并发症治疗以抗血小板为主，降纤，抗凝效果不肯定。 发病1周以后：为恢复期此时一般病情趋向稳定，抗血小板聚集为主,整体考虑原则-细节决定成败,治疗脑梗死的临床工作中，经常遇到的问题 如： 只重视对药物的调整，忽视了室内的环境（光线、 温、湿度等） 一味地追求脱水剂应用，忽视了体液平衡，出现 高渗现象仍继续输入盐水或青霉素钠盐。 出现高热不退，首先重视应用抗生素，忽视长时 间未排便等。,目前我国治疗脑梗死存在的倾向,归纳为：“五重五忽” 重视治疗 忽视预防 重视疗效 忽视标准 重视经验 忽视循环医学，基础治疗 重视脑部(局部)治疗 忽视整体治疗 重视生命的抢救 忽视早期康复介入等,急性早期处理缺血性卒中流程,院前处理和现场治疗 卒中中心的建立 急性缺血性卒中急性评估和诊断 早期诊断：脑和血管成像 一般支持治疗和急性并发症治疗 静脉溶栓 动脉溶栓 抗凝剂 抗血小板药物 扩容治疗、血管扩张剂及诱导性高血压 手术干预 血管内介入治疗 急性卒中的联合再灌注治疗 神经保护药物 入院和院内综合紧急治疗,可进行rtPA治疗的缺血性脑卒中患者的条件,确诊为导致一定N功能缺损缺血性脑卒中 NS体征无自发缓解 NS体征不是轻微的、孤立的 N功能重度缺损的患者慎用 排除出血性卒中 发病3H内 近3月无头颅外伤、卒中、心梗 近21天内无胃肠及泌尿系出血,近14天未进行大手术 7天内未进行不可压迫的A穿刺 既往无颅内出血史 血压 180mmHg/ 110mmHg 查体无活动性出血 及急性创伤的依据 未服抗凝剂/INR 1.7,如近48小时内曾用肝素，aPTT须正常， PLT10万/mm3 血糖7.2mmol/L 无发作性遗留N功能缺损的痫样发作 CT排除大面积梗塞 知情同意,TIA定义和缺血性卒中分型,传统TIA概念由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作（症状对应于某动脉支配的脑区或眼部），并在24h内症状完全消失。 MRI弥散加权成像（DWI）发现30-50%传统TIA有病损证据。 TIA新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作，且没有急性梗塞的证据。,TIA 风险评分,2000年美国California模型 ： 评价TIA 后90d内脑卒中风险 2005英国Oxfordshire(ABCD)模型 ： 评价TIA 后7d内脑卒中风