盐敏感性与高血压.ppt

盐敏感性与高血压,西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军,Salt sensitivity and Hypertension,盐是高血压重要的环境因素之一，而人群内个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应，即存在盐敏感性（Salt sensitivity）问题。,盐敏感性（Salt sensitivity） 指相对高盐摄入导致的血压升高, 是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性，是原发性高血压的一种中间遗传表现型：, 盐敏感性也存在增龄性改变，即随着年龄增长，肾脏排钠功能减退，血压对盐的敏感性也增强。,Salt sensitivity,Salt,两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。,Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432,盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子,盐敏感性(Salt- sensitivity)已被美国高血压学会(ASH)“ 高血压新定义”确立为高血压早期损害标志之一。,ASH president Thomas D. Giles,盐-盐敏感性与高血压研究,盐敏感者在我国人群的流行病学 盐敏感者的病理生理改变 临床表现特点 盐敏感性的人群防治 盐敏感性标志,盐敏感者在我国人群中的分布,人群,例数,检出例数,%,成人,青少年,高血压,正常血压,高血压,正常血压,341,200,289,83,149,55,259,53,20.5,58.7,28.7,34.1,家族史阳性,146,65,44.5,一、盐敏感者在我国人群的流行病学,盐敏感与盐不敏感儿童远期血压变化,对陕西“儿童高血压队列” 血压变化趋势的18年随访结果显示，盐敏感组18年后收缩压、舒张压血压水平及增长幅度显著大于盐不敏感组。,-陕西“儿童高血压队列”研究,盐敏感与盐不敏感儿童18年后血压变化比较,盐敏感儿童远期发生高血压相对危险,-陕西“儿童高血压队列”研究,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,二、盐敏感者的病理生理改变,(一)盐敏感者的钠代谢改变,红细胞内钠含量增加 盐负荷后尿排钠反应延迟 肾小管节段性钠转运障碍,组别,例数,负荷前,负荷后,高血压,血压正常,盐敏感,盐不敏感,盐敏感,盐不敏感,81,24.58.3#,62,22.49.6,33,20.28.9 #,106,18.57.1,19.47.1,27.66.6 ,22.87.6,22.86.8 ,(mmoL/Kg.Hb),(mmoL/Kg.Hb),盐敏感者静脉盐水负荷后红细胞内钠变化,与盐不敏感比较 # P0.05 与负荷前比较 P0.05,盐敏感者静脉盐水负荷后RBC钠含量变化,盐敏感少年儿童口服盐水负荷后肾排钠反应,组别,例数,盐负荷后尿钠量,服速尿后尿钠量,血压偏高儿童,血压正常儿童,盐敏感,盐不敏感,盐敏感,盐不敏感,29,13451*,61,17147,47,15950,96,16253,10032,10129,10922,10434,(mmoL/2h),(mmoL/3h),盐敏感者与盐不敏感者比较，* P0.05,盐敏感儿童口服盐水负荷后肾排钠反应,-陕西“儿童高血压队列”研究,高血压盐敏感者肾小管节段性钠转运改变,对高血压盐敏感者和盐不敏感者锂负荷清除率测定现，肾小管呈现节段性钠转运障碍，近端和远端肾小管钠重吸收量均明显增加。,1.91.1,94.21.8,9.81.4,75.19.6,23.57.9,223,盐不敏感者,3.91.4*,94.31.5,11.51.3*,84.77.7*,14.87.5*,130,盐敏感者,ADRNa+ (mmol/min),DRNa+ (%),APRNa+ (mmol/min),FPRNa+ (%),Cli+ (mmol/min),N,组别,注：Cli+=锂清除率； FPRNa+ =近端肾小管钠重吸收分数；APRNa+ =近端肾小管钠重吸收量； FDRNa+=远端肾小管钠重吸收分数；ADRNa+=远端肾小管钠重吸收量 盐敏感与盐不敏感者相比，*P0.05,*P0.01,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低,(mmoL/Kg.Hb.H),盐敏感者红细胞膜钠-锂反转运速率(Na+-Li+ CT) 及钠钾泵活性(Na+-K+ ATP)改变,盐敏感与盐不敏感者红细胞膜Na+-Li+ CT比较,盐敏感与盐不敏感者红细胞膜Na+-K+ ATP比较,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,盐敏感者精神及冷加压应激试验血压变化,盐敏感与盐不敏感者精神应激试验血压变化,盐敏感与盐不敏感者冷应激试验血压变化,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,盐敏感者内皮功能受损,盐敏感与盐不敏感者血、尿NO水平比较,* P 0.05,盐敏感者血管内皮功能改变,盐敏感者血NO水平 、尿NO排泄量均低于盐不敏感者。,盐敏感与盐不敏感者血尿一氧化氮（NO）水平变化比较,我们在慢性盐负荷 试验中发现，高盐 饮食可导致盐敏感 者非对称性二甲基 精氨酸(ADMA) 的升高，而盐不敏 感者无影响。 ADMA是一种内源 性的一氧化氮合酶 (NOS)抑制剂,盐敏感者血管内皮功能改变,Yuan Fang,Zhiquan Liu, Jianjun Mu et al.Hypertension 2006,48;724-729,盐敏感者血管内皮功能改变,超声检测血流介导 的肱动脉扩张性 （FMD）来反映 内皮依耐性血管舒 张功能，结果显示 盐敏感者的肱动脉 扩张性和血流变化 率均显著低于盐不 敏感者，提示盐敏 感者存在血管内皮 功能障碍。,二、盐敏感者的病理生理改变,盐敏感者的钠代谢改变 盐水负荷后血浆肾素活性抑制不足、ANP代 偿性分泌减少 细胞膜钠-锂反转运速率增速、钠泵活性降低 盐敏感者的应激血压反应增强；盐负荷后交 感神经活性增加 盐敏感者内皮功能受损 盐敏感性与胰岛素抵抗-代谢综合征,血压盐敏感者存在胰岛素抵抗,慢性盐负荷试验表明，合并代谢综合征患者盐敏感性检出率显著高于无代谢综合征患者；肥胖合并代谢综合征者通常表现出血压的盐敏感性； 肥胖高血压患者比血压正常者对限盐表现出较明显的低血压反应, 但在降低体重后，血压对限盐的反应减弱; 限盐可以改善盐敏感高血压的胰岛素敏感性；,多元回归分析表明中心性肥胖是盐敏感性高血压的独立危险因子; 代谢综合征和血压盐敏感性之间存在联系，代谢综合征可能是盐敏感性的一个预测因子。,Copyright restrictions may apply.,Fujita, T. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:3102-3107; doi:10.1093/ndt/gfm409,代谢综合征胰岛素抵抗发病机制及其与钠/钾,MS,MS,Copyright restrictions may apply.,Fujita, T. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:3102-3107; doi:10.1093/ndt/gfm409,代谢综合征患者盐敏感性高血压及肾损害机制,氧化应激与胰岛素抵抗存在着恶性循环； 肾脏氧化应激导致肾间质炎症反应，并调节肾脏皮质和髓质微循环，促进肾脏钠储留，且这种作用在盐敏感个体更加明显。 氧化应激可能是胰岛素抵 抗、高胰岛素血症与钠储 留和盐敏感性之间的重要 桥梁。,盐，胰岛素抵抗与氧化应激间的关系,与钠相反,钾有拮抗高血压和心血管保护作用； 钾不仅拮抗盐诱导的血压升高, 同时能改善盐诱导的胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性； 钾既能够降低盐诱导的氧化应激，也能抑制肥胖者脂质诱导的氧化应激水平，抑制ROS过度产生。,代谢综合征与盐敏感性高血压相关联，钾可以独立于血压之外，改善胰岛素抵抗，降低盐和肥胖诱导的氧化应激，保护内皮功能，防治心血管和肾脏损害。 代谢综合征的一线治疗？ 改善肥胖相关联的危险因子(如胰岛素抵抗和盐敏感性高血压), 防治代谢综合征心血管发病危险。,锻炼,+ 限盐+ 补充钾,三、盐敏感性高血压的临床特点,血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅 心律变异性呈夜间高频成分降低、低/高频成分比值增大 肾脏、心脏等靶器官损害出现早,盐敏感者血压昼夜差减少、夜间谷变浅,盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较,盐敏感性高血压患者的心律变异性,盐敏感性高血压患者心律变异性频阈分析显示，夜间高频成分降低、低/高频成分比值增大。,盐敏感高血压患者左心室重量相对增大,盐敏感高血压者左心室肥厚检出率高于盐不敏感者(25.32% vs 5.88%),盐敏感高血压患者左心室重量指数(LVWI)大于盐不敏感者,盐敏感者尿微白蛋白排泄量变化,盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者,四、盐敏感性高血压的防治,高血压的发生不仅与钠有关，而钾的摄入量或钾：钠比值不应忽视,世界上一些所谓 “低血压人群” 膳食结构的共同特点是低钠(50mmol/d)而高钾(150mmol/d)，饮食钾：钠比值3.0； 现代工业化国家以高钠而低钾加工食品为主，钠的摄入高 达100400mmol/d, 而钾摄入低至3070mmol / d，膳食钾：钠比值0.4； 钾摄入过低或钾:钠比值低是原发性高血压的重 要易患因素！,美国全国高血压教育协调委员会 推荐的钠/摄入量,50岁成人每天摄入钠65mmol（约合盐3.8g/d）；51-70岁成人每天摄钠 55mmol（约合盐3.2g/d）；71岁成人每天摄钠50mmol（约合盐2.9g/d）； 同时建议成人每天至少摄入钾120mmol（4.7g/d） 这一建议可使饮食中的钾:钠比例提高10倍，从 大约0.2提高到大约2.0。,我国北方地区膳食结构特点高钠/低钾,我们在陕西汉中农村调查，农民每日摄取钾约为51 mmol，而钠摄入210mmol，饮食钾钠比仅0.24； 最近在陕西关中地区农村调查，通过反复留取24小时尿，农民每日摄取钾约为35mmol，而钠摄入220mmol， 钾钠比仅0.16。 改良膳食结构，增加钾的摄入，提高饮食钾/钠比例是限盐之外，高血压一级预防和靶器官保护的另一重要策略。,补充钾/钙对少年儿童血压随年龄增长的影响,我们曾对300名年龄9-13岁小学生，采用整班随机抽样安慰剂对照的方法，进行了为期两年的小量补钾、补钙试验，每日增加钾摄入量6mmol，钙7.5mmol，于清晨课前口服。经过两年期的观察，试验终点补充组的血压较安慰组平均低1.8/4.2mmHg，血压随年龄的增长幅度前者较后者低1.6/6.5个百分点。,补钾补钙组与安慰剂组2年血压变化比较,-陕西“儿童高血压队列”研究,我们在长期随访的“陕西汉中儿童高血压队列” 中，选择其中330名血压偏高青少年及其共同生活的300个家庭，采取随机，单盲、对照的方法，以家庭为单位进行为期两年补钾补钙(每日补充钾、钙各10mmoL)或限盐的安慰剂对照干预试验。,-陕西“儿童高血压队列”研究,青少年高血压家庭式一级预防干预研究,补钾补钙组和限盐组血压较基线分别平均下降了5.9/2.8mmHg和5.8/1.0 mmHg，下降幅度分别为4.7/3.6%和4.8/1.4%。对照组血压较基线上升了1.3/2.3mmHg，上升幅度为1.1/1.8%。 补钾、补钙与限盐的降压效果基本相同。,-陕西“儿童高血压队列”研究,盐敏感的血压偏高青少年干预结果,进一步分析显示， 补钾补钙组中，盐 敏感者血压下降 9.9/5.5 mmHg， 盐不敏感者下降 3.6/1.1mmHg。 补钾补钙或限盐对、 盐敏感者的作用表 现更为明显。,-陕西“儿童高血压队列”研究,盐敏感者