特发性血小板减少性紫癜西安医学院.ppt

溶血性贫血 Hemolytic Anemia,西安医学院附属医院血液科 李程亮,(蚕豆病) 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）,海洋性贫血,教学目的,掌握溶贫的概念 掌握发病机制 掌握临床分类及临床表现 掌握实验室检查，诊断及鉴别诊断 熟悉溶贫的病理生理及防治,溶血性贫血概述 概念 病因及分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗,概念,溶血(hemolysis)：红细胞遭破坏寿命缩短的过程。 溶血性疾病(hemolytic disease)：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。 溶血性贫血(hemolytic anemia)：溶血程度超过造血代偿能力，出现贫血。,临床分类,一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血,一、红细胞自身异常性溶血性贫血 红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性：遗传性球形红细胞症 获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)锚连膜蛋白异常 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 G6PD缺乏磷酸戊糖途径（NADPH、GSH减少） 丙酮酸激酶缺乏无氧糖酵解（ATP减少） 珠蛋白异常性溶血性贫血 血红蛋白病珠蛋白肽链结构异常 地中海贫血珠蛋白肽链数量异常 血红素异常 红细胞生成性血卟啉病卟啉代谢异常 铅中毒影响血红素合成,二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血 免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血输血反应、新生儿HA 血管性溶血性贫血 微血管病性HA（TTP、HUS、DIC、败血症） 瓣膜病 血管壁挤压 生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病 理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素,遗传性椭圆形红细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）,发病机制,一、红细胞易于破坏寿命缩短 （一）红细胞膜异常： 1.红细胞膜支架异常: 易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 2.红细胞对阳离子通透性改变 红细胞内K+漏出及Na+内流增加 3.红细胞膜吸附有抗体或补体 易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 4.红细胞膜化学成分改变 胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少,（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白） （三）机械性因素 瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成,二、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血 RBC在血循环破坏，见于： 血型不合输血（抗原抗体） PNH（补体途径） 输注低渗溶液（理化因素） 此外还见于TTP、DIC、G6PD、冷抗体型AIHA,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体 结合珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿 含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,（二）血管外溶血： 发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于 自身免疫性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。,血管外溶血的过程 RBCHb血红素 肝脏非结合胆红素 (间接胆红素 ) 结合胆红素 肠道细菌粪胆原 (4mg以下)尿胆原 肾 粪便粪胆原,原 卟 啉,胆 红 素,未 结 合 胆 红 素,胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙,脾脏在溶贫时的作用,（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷RBC的主要场所。 脾结构： 白髓 脾脏 脾窦： 由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔， 红髓 直径为0.53m 脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。,脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血流缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环境，促进RBC脆性升高，易被吞噬。,Spleen: Effects on RBCs,（二）髓外造血作用：,溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大,三、骨髓中红系造血代偿性增生 红细胞生成可增加10倍以上 外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞 红细胞含有核碎片，Howell-Jolly小体和Cabot环,返回,Hb尿,含铁血黄素尿,临床表现 急性溶血 慢性溶血 溶血类型 血管内 血管外 起病 急 缓慢 全身症状 重、周身疼痛发热、呕吐 轻微 贫血 有 有 黄疸 有 有 肝脾肿大 不明显 明显 尿色 酱油样尿 不明显 并发症 严重者心衰、休克 胆结石 急肾衰、脑水肿 肝功损害,实验室检查,提示溶血的实验室检查 提示骨髓代偿增生的实验室检查 提示红细胞寿命缩短的实验室检查,一、提示溶血的实验室检查 一）、血管内溶血 游离血红蛋白增高：正常仅约1040mg/L 血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L 血红蛋白尿：游离血红蛋白1300mg/L时出现，隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性 含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。,urine aliquot of PNH,二）、血管外溶血 高胆红素血症：游离胆红素增高为主 粪胆原排出增多：可增至4001000mg 尿胆原排出增多,三）、其它提示红细胞破坏增多证据 乳酸脱氢酶增高 外周血涂片有红细胞碎片,二、提示骨髓代偿增生的实验室检查 网织红细胞增多：达0.050.2 周围血液中出现幼红、幼粒细胞：约1%， 还可见豪-周氏（Howell-Jolly)小体 骨髓幼红细胞增生 染色质小体（Howell-jolly body）：细胞内含有圆形紫红色小体，直径0.5-1m，一个或数个，是核的残余物质，见于晚幼红细胞。在增生旺盛的骨髓，如溶血性贫血、巨幼红细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血时也增多。,三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查 红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等 吞噬红细胞现象及自身凝集反应 海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光小体，它是变性珠蛋白的包涵体 红细胞渗透性脆性增加 红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标,Hereditary Spherocytosis,Hereditary Spherocytosis Osmotic Fragility,诊断和鉴别诊断,溶血性贫血的诊断应按步骤进行 首先确定是否为溶血性贫血 并确定溶血的部位 再确定溶血的原因, 病史 临床表现 存在下列一种情况 1.兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者 2.有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者。,鉴别诊断 1.有贫血、网织红细胞增多者： 如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期。 2.有贫血、无黄疸者： 无效性红细胞生成 3.有黄疸而无贫血者： 家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)。 4.有幼红细胞性贫血者： 骨髓转移瘤,治疗 1.去除病因：停用药物、控制感染 2.肾上腺皮质激素 适应症：主要免疫性溶贫、 其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、 PNH 3.脾切除术： 适应症：遗传性球形红细胞增多症 难治性自身免疫性溶贫 某些血红蛋白病,3.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺 适用于难治性自身免疫性溶血性贫血 4.输血： 200-400ml/次 自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞 地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时可输 浓缩红细胞 5.其他治疗： 急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱,G-6PD缺乏 地贫 自免溶 PNH 病因： G-6PD酶缺乏 珠蛋白缺如 红细胞自身抗体 红细胞膜缺陷 不完全显性遗传 不完全显性遗传 获得性疾病 获得性疾病 红细胞对补体敏感 年龄 自幼 成人多见 20-40岁多见 溶血部位： 血管外溶血 血管外溶血 血管外溶血 血管内溶血 血管内溶血 少数血管内溶血 (慢性) 临床表现： 诱因(感染等) 有 有 有 有 贫 血 有 有 有 有 血红蛋白尿 有 少 少 有(睡眠后) 黄 疸 有 有 有 少 肝、脾肿大 少数 有 半数 半数,G-6PD缺乏 地贫 自免溶 PNH 治疗： 尚无根治疗法 激素疗效 + + + + 免疫抑制剂 + 输 血 浓缩红细胞 浓缩红 细胞 洗涤红细胞 洗涤红细胞 脾切除 ： 不主张 有用 有用 无用 雄激素 达那唑有效 部分有效 预后： 10-15年,小 结 1.溶血性贫血的诊断思路? 溶血性贫血的确诊依据(临床表现+实验室检查) 血管内、外溶血的区分 病因 2. 溶血性贫血的处理原则,Cabots ring,卡波环（cabot ring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。 成熟红细胞内的胞质中出现的紫红色或绕成8字型结构，可能是胞质中脂蛋白变性所致，常与染色质小体同时存在。 多见于巨幼细胞贫血，铅中毒，白血病,多色性红细胞,Howell-Jolly body,嗜碱点彩红细胞 返回,骨髓象,膜缺陷性溶贫,一、遗传性球形红细胞增多症 (hereditary spherocytosis, HS),（一）概述 最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 发病率1/5000 （北欧） 常染色体显性遗传 半数以上病例有阳性家族史 编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变 膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无致RBC双凹结构丧失。,缺陷可能在于 1)肌动蛋白- 收缩蛋白 - band 3 复合物; 2) 收缩蛋白 - 4.1 血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。,返回,膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加,Normal,Hereditary spherocytosis,细胞膜,细胞骨架,发病机制：,红细胞膜骨架蛋白异常 红细胞膜通透性增加,钠离子内流增多,凹盘形细胞增厚,变形能力减弱,膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受到抑制,钙沉积在细胞膜上,膜柔韧性降低,（二）临床特点,据报道，存在无症状的携带者状态。 血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性AA表现）,二、遗传性椭圆形红细胞增多症,（一）发病机制 最常见为或血影蛋白突变 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。,（二）临床特点,隐匿型 溶血代偿型 溶血性贫血型,三、实验室检查,（一）确定贫血 Hb 61g/L正常下限，RBC 2.51012/L， Hct与Hb有相关性。,（二）贫血分类,MCV轻度下降或正常，MCHC增高，RDW正常遗球 MCV轻度下降或正常，MCHC 正常，RDW升高遗椭,（三）确定溶血的检查,1. RBC寿命 2. 网织红细胞 3. LD活性 * 游离Hb,结合珠蛋白测定 * 再选脾B超,4. 血涂片,球形球形红细胞（直径6m，厚度2.5m）20%（有价值）10%（可疑） 椭形椭形红细胞（短/长径2530%有价值 中晚幼红、嗜多色性RBC可见。,5. 骨髓检查,排除其他血液系统疾病 了解有无溶血危象存在,6.特殊检查,RBC渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力 开始溶血：75.282.1mmol/L (4.44.8g/L)NaCl溶液 完全溶血：47.954.7mmol/L (2.83.2g/L)NaCl溶液,等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中; 达到平衡; 高速离心并测定光密度. 大多数正常RBC在NaCl浓度约 0.50%时开始结构破坏. 当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加.,Osmotic Fragility,正常渗透脆性,HS时低渗溶液中的 异常溶血,(2)自身溶血试验及其纠正试验,红细胞在37孵育48小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。,在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率3.5%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP纠正物的溶血率0.8%。 本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验,(3)酸化甘油溶血试验(AGLT50）,当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（AGLT50）明显缩短。 正常人AGLT50大于290秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。 遗球时常150秒。,（4）膜蛋白电泳分析,SDS-PAGE 膜缺陷疾病如遗传性球形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常 某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常,四. 诊断及鉴别诊断,（一）诊断 （二）鉴别诊断 自身免疫性溶贫（AIHA）,复习思考题,1、常见的红细胞膜缺陷性溶贫有哪些？ 2、用于检查红细胞膜是否有缺陷的检查有 哪些？ 3、如何诊断遗传性球形细胞增多症？,酶缺陷性溶贫,一、红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症,（一）概述 最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病 发病率：非洲和地中海区域10% 红细胞的氧化性损伤所致 - 药物、 缺氧、 感染、 发热、 酸中毒或食蚕豆.,G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全显性遗传 男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷 女性（XX）缺陷者： 杂合子50%RBC缺陷，50%正常 纯合子100%RBC缺陷,G6PD基因突变形成的变异体的WHO分类,I类：严重酶缺乏，慢性溶贫 II类：严重酶缺乏，间断溶血 III类：中度酶缺乏，药物或感染诱导间断溶血,IV类：酶活性正常，无溶血 V类：酶活性升高，无溶血,无临床意义,主要为男性发病 多种诱因酶缺陷细胞的正常代谢受破坏引起膜损伤包涵体形成RBC变形性改变，存活期缩短。,（二）临床特点,1. 分型 （1）急性溶血性贫血药物、感染、代谢 紊乱等诱因 （2）先天性非球形红细胞溶贫 I型 （3）新生儿高胆红素血症 （4）蚕豆病,二、PK缺陷症,（一）发病机制 常染色体隐性遗传，男女机会均等。 1. PK有四种同工酶（R，L，M1，M2） 该病主要为R型，即RBC中的缺陷。 2.机制,PK缺陷症溶血机制：,红细胞PK缺陷 K+泵调节功能K+、 H2O丢失 RBC粘度 ATP形成减少 Ca2+泵调节失调Ca2+排出 Ca2+与RBC蛋白结合RBC 膜变硬 红细胞中ATP 膜蛋白（收缩蛋白）膜脂质 不能磷酸化RBC膜结构改变 Na+泵调节失调Na+进入RBC RBC中Na+、H2O RBC 肿胀 RBC变形性 停留于脾索 血管外溶血,（二）临床特点,三、实验室检查 （一）RBC寿命 （二）网织红细胞 同膜缺陷性溶贫 （三）LD （四）血涂片检查 出现幼红细胞（尤其是PK缺陷症，可出现较多小型边缘不规则的RBC，刺、棘、皱缩RBC及粒细胞、巨核细胞）,（五）骨髓检查,（六）特殊检查 1. 自身溶血试验及其纠正试验 结果：均阳性，即溶血率5% ，多者可50% G6PD缺陷 ： ATP：可纠正 但不能纠至正常 G： 同上 PK缺陷 ： ATP：可纠正 G： 不纠正,2. 高铁血红蛋白还原试验,正常值：定性法（） 半定量法 还原率75% G6PD缺陷定性（），半定量 70%。,3.变性珠蛋白小体生成试验,受检RBC乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫） 3712h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含5个及以