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医疗核心制度培训,张彦波 2016.8.10,1.首诊医师负责制度 10.术前讨论制度 2.三级医师查房制度 11.手术分级管理制度 3.交接班制度 12.手术安全核查制度 4.值班制度 13.死亡病例讨论制度 5.会诊制度 14.临床用血审核制度 6.危重患者抢救制度 15.危急值报告制度 7.疑难病例讨论制度 16.新技术、新业务准入制度 8.业务学习制度 17.病历管理制度 9.查对制度,首诊医师负责制,首诊负责制包括医院、科室、医师，门诊、急诊两大类。 病人初诊的医院为首诊医院，初诊的科室为首诊科室，首先接诊的医师为首诊医师。,一、医院、科室、医师首诊负责制 （一）医院首诊负责制 1.凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。,2.属下列情况可以转诊： a、非诊疗范围内的病人； b、病人及家属或单位要求转院者； c、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。,（二）科室首诊负责制 初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。,1.首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向业务部或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。,2.遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请专科会诊。诊断明确后及时转相关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室,3.对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知业务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。,4.对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向业务部汇报，落实好接收医院后方可转院。,5.患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。,（三）医师首诊负责制 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。,1.首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。,2.对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。,3.对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。,4.如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。,5.对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知业务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。,6.对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时报告业务部或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。 7.对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。,各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。,二、门诊、急诊首诊负责制 （一）、门诊首诊负责制 1门诊患者经导医台台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。,2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师进行指导，必要时邀请专科会诊。 3首诊医师邀请专科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。,4病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。,（二）、急诊首诊负责制度 1急诊患者有值班医师负责诊治。 2如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对予危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。,3凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病“的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。,4如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由业务部裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。,5凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。,6急诊科严格限制以“共管“形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。,7急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。,三级医师查房制,一、查房类型 住院医师 主治医师 主任（副主任）医师,二、住院医师查房规范 （一）查房前准备 1、一般病人查房前准备: 提前15分钟到科室进行查房和交接班前准备工作 提前检查前一天所管理病人遗留问题（包括病人晚间病情变化情况，自己休息如讲课、补休、下夜班等期间的病人情况）；,医嘱、病历完成情况，以利于及时补充； 各项化验检验单的收集和粘贴，各种特殊报告单的收集和归档病历中，以及针对各种报告内容的熟悉和追踪。以及资料的查阅，以应对查房时病人或家属、上级医师、实习学生的提问等。 提前有针对性的简明扼要的进行查房，以及必要的处理，为自己参加科室交班等留下充足时间。,2、危重疑难病人查房前准备: 提前20分钟到科室 立即完成常规查房前的准备； 针对所管理的病人先进行床边查房，如各种生命体征情况、各种管道通畅情况;,病人出入量情况，当前病人液体和用药进度情况 等。 病人当前存在的问题或者其他班发生情况的问题，做好准备向上级医师提出来，利于早其解决。 对本科不能解决的问题，准备请示上级医师后提出科内讨论或者科间会诊、院内大会诊等。 了解病情知情告之落实情况,3、当天手术病人查房前准备: 提前20分钟到科室做好准备 立即完成常规查房前的准备； 了解病人有无病情变化，有无手术禁忌证和相对禁忌证；,了解各项术前准备落实情况，包括备皮、灌肠、上尿管、手术区域标记、各种签字、各项检查完成情况及血型鉴定和交叉配血试验完成情况并做好记录； 做好病人的思想工作，消除病人的顾虑。,4、术后前三天病人查房前准备: 提前15分钟到科室做好准备 立即完成常规查房前的准备； 了解病人液体出入情况；,进入病房了解病人夜班情况，查看伤口情况、引流管道和引流量情况； 了解病人排气和进食情况； 了解病情知情告知情况和落实情况。,5、新病人查房前准备: 提前15分钟到科室做好准备 与病人进行沟通，表明自己是管床医生身份；了解病人休息和入院时主要症状、体征改善情况；,了解病历中记录情况； 讲明何时何地采集病史、住院注意事项，可能要进行的检查需要（病人或者家属）协助有关事项； 讲明病情报告知时间地点，签字人和注意事项； 如为患者授权人或监护人签字，应了解清楚并注明关系。,（二）住院医生查房 住院医师实行24小时负责制，每日查房2次，上午、下午各1次，对急、危、重病人随时查房。住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。住院医师在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交班。,1、危重病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 主管医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录，病历应及时反映患者病情变化，重要诊治过程，如上级查房、会诊等内容，并妥善安全保存病历。,需要进行下一步检查时，要告知患者检查的目的，取得患者同意或签字，必要时陪同患者进行检查。 医嘱需要变动时，要注意用药原则，药物禁忌、不良反应，应用贵重药、自费药应向患者或家属告知，医师开出医嘱后要及时督查护士的执行情况。 检查病历中住院大病历、首程及日常病程记录完成情况。 做好沟通工作，向患者家属或其委托人反复交代病情。,2、新病人查房 新病人入院30分钟必须查看病人； 仔细询问病史； 进行全面体格检查；,完善辅检，将结果粘贴在病历中，并对结果做初步分析； 提出诊断和鉴别诊断； 制订初步治疗计划、决定手术等情况； 判断预后； 做好请上级医师查房或请专科医师会诊准备。,3、疑难病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 及时请科主任或副主任医师以上医师查房解决诊断和治疗中的疑难问题；必要时申请全院会诊或院外会诊。,需要进行下一步检查时，要告知患者检查的目的，取得患者同意或签字，必要时陪同患者进行检查。 医嘱需要变动时，要注意用药原则，药物禁忌、不良反应，应用贵重药、自费药应向患者或家属告知，医师开出医嘱后要及时督查护士的执行情况。 检查病历中住院大病历、首程、日常病程记录、会诊记录完成情况。 做好沟通工作，向患者家属或其委托人反复交代病情。,4、住院三天病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 明确提出诊断及诊断依据，做相关鉴别诊断。 明确诊疗方案及下一步治疗措施。 检查病历中住院大病历、首程及日常病程记录完成情况。,5、住院一周病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 明确提出诊断及诊断依据，做鉴别诊断。 总结1周的诊疗效果，提出下一步诊疗措施，决定出院时间。 检查病历中住院大病历、首程及日常病程记录完成情况。,6、住院15天病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 明确提出诊断及诊断依据，做鉴别诊断。 回顾15天的诊疗过程，如效果不佳，到底存在什么问题，提出全院、院外会诊，制订下一步诊疗措施，决定出院时间。 检查病历中住院大病历、首程、日常病程记录及阶段小结完成情况。,7、住院30天病人查房 详细询问患者主观症状改善情况，病情变化转归情况及新发现的问题需进一步解决的。 对患者进行全面体格检查，掌握患者阳性、阴性体征变化情况。 明确提出诊断及诊断依据，做鉴别诊断。 回顾30天的诊疗过程，如效果不佳，到底存在什么问题，提出全院、院外会诊，制订下一步诊疗措施，决定出院时间。 检查病历中住院大病历、首程、日常病程记录及阶段小结完成情况。 住院30天以上病人应报业务部备案。,8、手术病人查房 当天手术病人查房： 询问病人的目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况。 了解术前准备完成是否完善，包括备皮、灌肠、上尿管、手术区域标记、各种签字、各项检查完成情况及血型鉴定和交叉配血试验完成情况并做好记录；做好病人的思想工作，消除病人的顾虑；,体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况，再次确认手术方式、麻醉方式及手术部位。 再次向病人及病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防措施、麻醉风险、自付费项目、手术费用等内容，征得其同意并确认已由病人或授权代理人签署病情诊疗告知书及手术同意书。,术后三天病人查房 术后第一天查房： 询问病人的目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况，是否排气。 观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理、评估治疗方案。,体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况；仔细检查伤口，了解切口情况，切口有无渗血、渗液，有无红肿，发热、压痛，如有引流者，仔细检查引流口有无渗血、渗液，引流液的量、色、性状等。 向上级医师确认目前的治疗方案及护理方案，评估方案的有效性并做必要的修改。严格按无菌操作原则进行换药。应用中医适宜技术促进伤口愈合及病情恢复。,需要复查的开具相关检查单。 向病人及病人授权代理人告知病人目前的病情、手术效果及注意事项，指导病人的饮食、适当活动，预防静脉血栓的发生。 对患者当天的诊疗过程进行评估，书写术后第一天病程记录。,术后第二天查房： 询问病人的目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况，是否排气。 观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理、评估治疗方案。,体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况；仔细检查伤口，了解切口情况，切口有无渗血、渗液，有无红肿，发热、压痛，如有引流者，仔细检查引流口有无渗血、渗液，引流液的量、色、性状等。向上级医师确认引流管拔除时间。,评估目前的治疗方案及护理方案的有效性并做必要的调整。严格按无菌操作原则进行换药。 需要复查的开具相关检查单。 向病人及病人授权代理人告知病人目前的病情及注意事项，指导病人的饮食、适当下床活动，预防静脉血栓的发生。应用中医适宜技术促进伤口愈合及病情恢复。 对患者当天的诊疗过程进行评估，书写术后第二天病程记录。,术后第三天查房： 询问病人的目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况，是否排气。 观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理、评估治疗方案。,体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况；仔细检查伤口，了解切口情况，切口有无渗血、渗液，有无红肿，发热、压痛，如有引流者，仔细检查引流口有无渗血、渗液，引流液的量、色、性状等。若引流管已拔除，仔细检查引流口有无渗血、渗液，有无红肿、发热、压痛，发现并发症及时处理。,评估目前的治疗方案及护理方案的有效性并做必要的调整。严格按无菌操作原则进行换药。 需要复查的开具相关检查单。 向病人及病人授权代理人告知病人目前的病情及注意事项，指导病人的饮食、功能锻炼，应用中医适宜技术促进病情恢复。 对患者当天的诊疗过程进行评估，书写术后第三天病程记录。,需再次手术查房： 询问病人的目前情况，确认再次手术的手术指征；做好病人及病人授权代理人的沟通工作，使病人理解再次手术的必要性及手术风险。 详细了解前次手术的恢复情况和病人目前情况，有无异常不适，精神、饮食、睡眠及大、小便情况，各项检查完成情况，术前准备完成情况，查看病历，术前讨论（小结）是否完成。,体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、意识、面色、结膜、瞳孔、心、肺、腹部及四肢情况；前次手术部位的情况，再次确认手术指征、手术方式及手术部位。,了解患者及患者家属思想情况及期望值，告知再次手术原因及可能出现的风险、并发症，向病人及病人授权代理人再次告知：病人的病情、再次手术的必要性、再次手术的手术风险和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防、抢救措施、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其理解同意并确认已由病人或授权代理人签署病情诊疗告知书及手术同意书等。,检查患者及家属相关手术同意书签署情况，明确家属相关要求，签署相关手术选择方案，做好记录。,9、出院病人查房 询问病人症状改善情况。 对患者进行全面体格检查。 询问病人及家属是否同意出院。 向家属或病人详细交待出院后相关事项。 互留联系方式，告知定期随访。 非常规出院患者需要履行签字手续。 检查病历完成情况、各种签字情况。,（三）主治医师查房 主治医师负责本医疗组的医疗工作，应每日查房1次。主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。主治医师参加交代病情及手术签字。,主治医师查房参加人员包括： 主治医师、住院医师、进修医师、实习医师。,主治医师查房时，参加查房的住院医师： 1.参加查房的所有住院医师要在查房前先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.管床医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等；准备查房所需要的器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等。 3.管床医师负责在病历上对主治医师查房意见做相应记录，对主治医师的查房指示要认真执行并及时反馈。,主治医师查房流程： 1.听取住院医师简要汇报病史（在听取汇报的同时要认真检查病历完成情况），汇报病史内容包括一般情况，（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。 2.住院医师提出初步诊断，并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题，包括诊断是否明确，诊断和鉴别诊断依据是否充分，特殊检查结果的判读，是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。,3.主治医师核对病史，补充询问住院医师遗漏的相关病史、提到需要特别关注的和预后相关的病史。 4.主治医师核对体格检查，进行规范体格检查，补充住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。 5.主治医师提出初步诊断及诊断依据，要求诊断依据条理清晰，重点突出；提出鉴别诊断及其依据；点评病历书写，尤其要指出不足之处。,6.主治医师提出诊疗计划： 1）病情评估 内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层； 外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。 2）进一步检查 明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期效果以及对患者的损伤及风险等。,3）治疗方案 近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； 远期治疗方案：治疗目的和预期目标。 4）根据患者情况，进行健康指导。,7.与患者进行沟通，了解患者对治疗的依从性，进行必要的指导，根据具体情况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划。 8.检查病历完成情况、各种签字情况。,（四）主任（副）主任医师或科主任查房 主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应每周查房1-2次，经常巡视本科内或本病区危重病人。主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。,主任（副主任）医师查房参加人员包括： 科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。,主任医师查房时，参加查房的住院医师： 1.参加查房的所有住院医师要在查房前先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.管床医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等；准备查房所需要的器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等。,3.管床医师负责在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。,主任医师查房时，参加查房的主治医师： 1.预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况及目前存在的问题。 2.参考相关专业知识，了解新进展资料。 3.事先查看病人，并提前取得病人的配合。,主任医师查房流程： 1.听取住院医师简要汇报病史（在听取汇报的同时要认真检查病历完成情况），汇报病史内容包括一般情况，（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。 2.住院医师提出初步诊断，并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题，包括诊断是否明确，诊断和鉴别诊断依据是否充分，特殊检查结果的判读，是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。,3.主治医师重点补充近期病情演变以及管床医师汇报中遗漏的情况，并提出需要解决的问题。 4.主任医师核实汇报内容：通过提问，进一步了解、掌握病情。 5.主任医师核对体格检查，结合病情进行规范的体格检查，补充住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。 6.主任医师提出初步诊断及诊断依据，要求诊断依据条理清晰，重点突出；提出鉴别诊断及其依据；点评病历书写，尤其要指出不足之处；展开讲述本学科专业领域的新进展和新成果情况。,7.主任医师提出诊疗计划： 1）病情评估 内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层； 外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。,2）进一步检查 明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期效果以及对患者的损伤及风险等。 3）治疗方案 近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； 远期治疗方案：治疗目的和预期目标。 4）根据患者情况，进行健康指导。,8.与患者进行沟通，了解患者对治疗的依从性，进行必要的指导，根据具体情况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划。,（五）院外专家查房准备规范 院外专家查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。院外专家查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。,院外专家查房参加人员包括： 科主任、全科的主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长、责任护士、业务部人员。,准备工作： 住院医师准备工作： 1.病人准备：告知查房目的、时间，病人要求在病房内。 2.病历准备：完善相关辅助检查、准备全