脑膜炎的实验室诊.ppt

脑膜炎的实验室诊断,王频佳 检验医学院,一、定义,脑膜炎（meningitis）是指由病原体或其他原因所致的软脑膜及蛛网膜炎症性改变的一组疾病。,临床上常见的脑膜炎有病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎和化脓性脑膜炎以及结核性脑膜炎等。,提示脑膜受损的病症：如头痛、呕吐、脑膜剌激征等。,脑脊液检查为最简便可靠的检查方法。,为什么脑膜炎在儿童发病率远比成人高？,Sunday, September 22, 2019,二、病原学,Sunday, September 22, 2019,1. 病毒性脑膜炎（viral meningitis）,简称“病脑”，是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。,病前13周多有上呼吸道及胃肠道感染史，接触动物或昆虫叮咬史。,Sunday, September 22, 2019,哪些病毒可引起病毒性脑炎？,引起病毒性脑炎的病毒多达100多种，肠道病毒、虫媒病毒、腺病毒、风疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。,80以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒等。,Sunday, September 22, 2019,2. 结核性脑膜炎 （tuberculous meningitis）,简称结脑，为严重结核病之一。多见于15岁以内的小儿。 主要是由结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔引起的软脑膜、蛛网膜，进而累及脑实质和脑血管的病变。,Sunday, September 22, 2019,3. 化脓性脑膜炎（purulent meningitis）,简称化脑，是由各种细菌经不同传播途径所致的脑脊髓膜的急性化脓性感染。 不同细菌引起的化脑的病理改变、临床症状、体征和临床病程等都极为相似。,化脑常见的病原菌,金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌B型、大场埃希菌、变形杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。,Sunday, September 22, 2019,流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）,简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，是急性传染病。 致病菌是由呼吸道侵入人体，经鼻咽部侵入血循环，最后局限于脑和脊髓膜，在各种化脓性脑膜炎的发病中占首位。,Sunday, September 22, 2019,4. 真菌性脑膜炎（fungal meningitis）,所有引起深部组织感染的真菌，均能引起脑膜或脑的感染。常见的真菌有隐球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、组织胞浆菌、球孢子菌、孢子丝菌、着色霉菌等。,Sunday, September 22, 2019,三、临床表现特点,Sunday, September 22, 2019,流行/ 散发 前驱症状：发热 弥散/局限的神经系统定位体征 颅内压增高 精神症状 脑膜刺激症,Sunday, September 22, 2019,三、实验室检查,Sunday, September 22, 2019,外观 细胞总数 细胞分类,常规,葡萄糖 氯化物 蛋白质,生化,涂片、镜检 分离培养 抗体/抗原检测,微生物,病例一,男孩，7岁，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治疗，发热，体温3940，服退热药无效。头疼剧烈，阵发性，恶心不明显，呕吐数次，喷射状，吐物为胃内容物。2小时前突然抽搐，意识丧失，双眼上翻，四肢强直，持续5min抽搐缓解，意识不清来就诊。无腹痛，无腹泻，尿便排出正常，无外伤史。生长发育史与健康同龄儿相似。预防接种均按时进行。既往健康，无结核病、肝炎病史，家族史无异常。,体格检查：体温39.6。昏睡，压眶反射较弱。皮肤无出血点，无黄染。热病容，双侧瞳孔等大正圆，光反射迟钝。心音有力，心律齐，心律112次/min。双肺无异常。腹软，肝脏脾脏未触及。四肢活动自如，双侧肱二、三头肌腱反射存在。颈强阳性，脑膜刺激征双侧阳性。,实验室检查：血常规白细胞总数24.0109/L，中性粒细胞89%，淋巴细胞9%。X线胸片显示无任何病变。头颅CT显示脑水肿征象。,分析思考,（1）初步诊断及依据？ （2）根据哪项检查可确诊？典型改变是什么？该项检查的适应证和禁忌证是什么？ （3）治疗时抗生素用药原则？,病例回顾,男孩，7岁，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治疗，发热，体温3940，服退热药无效。头疼剧烈，阵发性，恶心不明显，呕吐数次，喷射状，吐物为胃内容物。2小时前突然抽搐，意识丧失，双眼上翻，四肢强直，持续5min抽搐缓解，意识不清来就诊。无腹痛，无腹泻，尿便排出正常，无外伤史。生长发育史与健康同龄儿相似。预防接种均按时进行。既往健康，无结核病、肝炎病史，家族史无异常。,体格检查：体温39.6。昏睡，压眶反射较弱。皮肤无出血点，无黄染。热病容，双侧瞳孔等大正圆，光反射迟钝。心音有力，心律齐，心律112次/min。双肺无异常。腹软，肝脏脾脏未触及。四肢活动自如，双侧肱二、三头肌腱反射存在。颈强阳性，脑膜刺激征双侧阳性。,实验室检查：血常规白细胞总数24.0109/L，中性粒细胞89%，淋巴细胞9%。X线胸片显示无任何病变。头颅CT显示脑水肿征象。,诊断,化脓性脑膜炎,诊断依据： （1）咳嗽、咽疼5天；发热头疼、呕吐1天；抽搐1次。 （2）意识不清，瞳孔光反射迟钝，脑膜刺激征阳性。 （3）血常规白细胞增高，以中性粒细胞为主。X线胸片肺部无异常，头颅CT显示脑水肿征象。 （4）预防接种按时进行，无结核病接触史。,根据哪项检查可确诊？,根据脑脊液的改变才能确诊，因此必须做腰椎穿刺术。,化脑典型的脑脊液改变,压力增高；外观混浊或脓性；白细胞显著增多（超过1000106/L），以中性粒细胞为主；葡萄糖含量显著降低，多低于1.1mmol/L，甚至测不出；蛋白含量增高，多在1g/L以上；脑脊液涂片可见致病菌，脑脊液细菌培养阳性。,CSF检查的适应证,有脑膜刺激症状者； 原因不明的剧烈头疼、昏迷、抽搐或瘫痪； 疑颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者； 中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药等。,CSF检查的禁忌证,颅内压增高明显，必须进行腰穿时应先静脉注射甘露醇，30min后再行操作，以防发生脑疝。 严重心肺功能受累及休克； 腰穿部位皮肤感染。,抗生素使用的原则,根据脑脊液细菌培养和药物敏感试验选择药物； 及早采用静脉注射抗生素； 选择透过血脑屏障较好的抗生素，使在脑脊液中达到杀菌水平； 联合使用抗生素； 疗程足够，不少于23周。,Sunday, September 22, 2019,病例二,Sunday, September 22, 2019,患儿女孩，9岁。5天前发热，体温3839.5之间。头疼，阵发性，发作时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。昨晚突然抽搐，意识丧失，眼上翻，口吐白沫，四肢强直，持续约10min，抽搐停止，发现右侧上下肢活动不灵。排尿便正常，无外伤史。既往健康。家族史无异常记载。,Sunday, September 22, 2019,体格检查：体温39.3，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压110 / 75mmHg。神志不清，卧位，双侧瞳孔等大正圆，光反应迟钝。未见面部表情改变。口唇可见疱疹。双肺呼吸音无异常。心音有力，心律规律，心律110次/min。腹平软，未触及包块，无固定压疼点。肝脏和脾脏未触及肿大。右侧上下肢肌力三级，左侧上下肢肌力五级。肱二头肌腱反射和肱三头肌腱反射右侧未引出，左侧存在；膝腱反射右侧未引出，左侧存在。颈强阳性，克氏征右侧阳性，左侧阴性。,Sunday, September 22, 2019,实验室检查：血常规白细胞8.5109/L ，中性粒细胞35%，淋巴细胞65%。脑脊液外观微混，压力2.06KPa，细胞数350106/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞60%，蛋白定性（+），糖2.8mmol/L，涂片未见细菌。,Sunday, September 22, 2019,分析思考,（1）初步诊断？ （2）应该与哪些疾病鉴别？主要鉴别点？,Sunday, September 22, 2019,病例回顾,体格检查：体温39.3，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压110 / 75mmHg。神志不清，卧位，双侧瞳孔等大正圆，光反应迟钝。未见面部表情改变。口唇可见疱疹。双肺呼吸音无异常。心音有力，心律规律，心律110次/min。腹平软，未触及包块，无固定压疼点。肝脏和脾脏未触及肿大。右侧上下肢肌力三级，左侧上下肢肌力五级。肱二头肌腱反射和肱三头肌腱反射右侧未引出，左侧存在；膝腱反射右侧未引出，左侧存在。颈强阳性，克氏征右侧阳性，左侧阴性。,Sunday, September 22, 2019,实验室检查：血常规白细胞8.5109/L ，中性粒细胞35%，淋巴细胞65%。脑脊液外观微混，压力2.06KPa，细胞数350106/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞60%，蛋白定性（+），葡萄糖2.8mmol/L，涂片未见细菌。,Sunday, September 22, 2019,正常参考值：CSF压力0.691.76KPa；外观透明；蛋白定性（-），定量0.20.4g/L；葡萄糖:成人2.54.5mmol/L，儿童2.84.5mmol/L；氯化物120130mmol/L；无红细胞；白细胞极少：成人（0-10）106/L；儿童（0-15）106/L；新生儿（0-30）106/L,Sunday, September 22, 2019,分析思考,初步诊断？,病毒性脑膜炎,与哪些疾病鉴别？,化脓性脑膜炎等,Sunday, September 22, 2019,病毒性脑膜炎-临床表现,通常急性或亚急性起病，出现剧烈头痛、发热、咽痛、恶心、呕吐，还可感觉异常、腹痛、肌肉疼痛等症状。部分患者可出现皮疹、咽峡炎、视力模糊等症状。查体除脑膜刺激征外，一般无其他神经系统体征。少数患者可伴有周围淋巴结肿大、肌无力或感觉障碍。,Sunday, September 22, 2019,病毒性脑膜炎-实验室检查,周围血象：正常或轻度升高，一般不超过20109/L。 脑脊液：压力正常或稍高，外观无色透明或微混，白细胞增加，最多可达1109/L。起病数小时内可以中性多核细胞为主，812h后则主要为淋巴细胞。但腮腺炎病毒性脑膜炎则始终以淋巴细胞为主。除作病毒分离可能获阳性结果外，查不到其他致病原。,Sunday, September 22, 2019,病毒性脑膜炎-诊断与鉴别诊断,本病的确诊有赖于CSF分离出病毒。一般临床上出现发热、轻度或中度脑膜刺激征，CSF细胞数量轻度升高，以淋巴细胞为主，则可拟诊本病。 由于病脑与结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎早期等与本病表现相似，该病的诊断有赖于对其他脑膜炎的排出。,病例三,女孩，6岁。1周来头疼，弥漫性胀疼，阵发性，初起可忍受。近2天加重，伴呕吐，喷射状。今日上午抽搐1次，意识丧失，持续约5min缓解。因意识不清来诊。半月来持续低热，少言，懒动，食欲减低，体重减轻。平素健康，活泼好动。预防接种史不能说情，无药物过敏史。生长发育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。,体格检查：体温38.5，脉搏102次/min，呼吸28次/min。体质消瘦，颜面潮红，神志不清。皮肤无出血点，无黄染，无水肿。腋窝淋巴结可触及数个，约花生米大小。右侧面部不能皱额、皱眉、闭眼、鼻唇沟变浅，口角向对侧偏斜。双瞳孔等大正圆，光反射略迟钝。气管居中，双肺无异常。四肢尚好，肌力和肌张力大致正常。脑膜刺激征阳性。,实验室检查：血常规白细胞总数15.0109/L，中性粒细胞39%，淋巴细胞61%。胸部X线片显示双肺纹理粗，右侧中下肺野近心缘旁可见边缘模糊不清的云絮状密度增高阴影，肺门有团块状阴影，界限不清。,分析思考,（1）初步诊断？ （2）该患儿的脑脊液检查的结果如何？ （3）该患儿的面部体征如何解释？,病例回顾,女孩，6岁。1周来头疼，弥漫性胀疼，阵发性，初起可忍受。近2天加重，伴呕吐，喷射状。今日上午抽搐1次，意识丧失，持续约5min缓解。因意识不清来诊。半月来持续低热，少言，懒动，食欲减低，体重减轻。平素健康，活泼好动。预防接种史不能说情，无药物过敏史。生长发育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。,体格检查：体温38.5，脉搏102次/min，呼吸28次/min。体质消瘦，颜面潮红，神志不清。皮肤无出血点，无黄染，无水肿。腋窝淋巴结可触及数个，约花生米大小。右侧面部不能皱额、皱眉、闭眼、鼻唇沟变浅，口角向对侧偏斜。双瞳孔等大正圆，光反射略迟钝。气管居中，双肺无异常。四肢尚好，肌力和肌张力大致正常。脑膜刺激征阳性。,实验室检查：血常规白细胞总数15.0109/L，中性粒细胞39%，淋巴细胞61%。胸部X线片显示双肺纹理粗，右侧中下肺野近心缘旁可见边缘模糊不清的云絮状密度增高阴影，肺门有团块状阴影，界限不清。,初步诊断,结核性脑膜炎；,原发性肺结核。,脑脊液检查结果,压力增高，外观清或混浊呈毛玻璃样。细胞总数50500106/L，以淋巴细胞为主。蛋白定性阳性，定量在0.52.0g/L之间。葡萄糖含量减少，氯化物含量降低。脑脊液静置1224h，有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，结核杆菌检出率较高。,面部体征原因,该患儿出现的面部体征是面神经周围性瘫痪的表现。结核性脑膜炎最常见受影响的颅神经就是面神经，该患儿是由于炎症使右侧面神经功能障碍，所管的运动肌肉麻痹，出现患侧面部不能皱额、皱眉、闭眼、鼻唇沟变浅，口角歪向健侧。,Sunday, September 22, 2019,小 结,Sunday, September 22, 2019,临床特点比较,化脓性脑膜炎 有流行病学史及接触史。病初常有上呼吸道或者胃肠道感染病史。流脑临床表现上常有皮肤出血点或淤斑，出血点及瘀斑涂片发现细菌可确定诊断。,Sunday, September 22, 2019,结核性脑膜炎 起病慢，多见于未接种BCG的小儿，有结核接触史，胸部常有结核灶，临床表现常有颅神经麻痹。,Sunday, September 22, 2019,病毒性脑膜脑炎 病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜刺激征不一致。,Sunday, September 22, 2019,常见脑膜炎的脑脊液实验室检查特点,几种主要脑膜炎脑脊液改变,病例四,男性，4个月，反复发热伴呕吐13天，患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，足月自然分娩，生后母乳喂养