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胸 内 手 术 麻 醉,温州医学院附二院麻醉科 陈 小 玲,术 前 评 估,肺切除术的术前评估需注意三点 手术部位的组织类型组织学和微生物学 病变的扩散程度肿瘤分期 对计划的手术患者能否承受麻醉医生值得关注,确定是否适合手术治疗,呼吸系统过去史 支气管肺症状咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、喘息 肺外胸腔内症状肿瘤波及肺外组织的症状 胸腔外转移症状 胸腔外非转移癌症状肿瘤分泌激素或激素样物质引起的副癌综合症所致 非特异性症状消瘦、贫血,肺部体格检查 发绀、杵状指、呼吸频率和模式、呼吸音,一般实验室检查 胸部X线检查：尤其注意与麻醉有关的征象 术前支气管镜检查：肺癌分期、手术治疗计划、肺隔离技术的选择至关重要,肺功能检查（分三阶段） 第一阶段 全肺功能和常氧下动脉血气分析 PaCO245mmHg、FEV1和/或肺活量预测值的50%、或残气量肺容量的50%(或三者的任何组合） 第二阶段 分侧肺功能评估 CT闪烁扫描测定单肺功能的方法结合传统的肺活量测定可预测术后FEV1是否大于0.85L,第三阶段 球囊暂时阻断该侧主要肺动脉 如肺动脉压力高于40mmHg、 PaCO2高于60mmHg或PaO2低于45mmHg说明不能耐受手术,心血管系统的评估 肺动脉和右心功能的测定 肺叶切除术致肺血管床减少PVRPH右心功能不全 术前可进行踏车试验时CO的变化测定平均肺动脉压和楔压，计算PVR预测全肺切除术的风险，190dyne/(s.cm) 左室功能检测 近期发生心肌梗死和正在发生的充血性心力衰竭是术前评估围术期心脏并发症的两个临床预测指标 术中动态预测围术期心脏并发症的指标包括术中低血压和心动过速,术 前 准 备,呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括5个方面 戒烟、扩张气道、稀释和清除分沁物、采取措施对患者进行术前教育、鼓励其积极参与配合术后改善呼吸的护理措施 另外胃食管返流的预防、术前房颤和房扑的预防,监 测 要 求,监测的分级方法 第一级 患者分类：无术中特别情况的常规健康患者,监测项目 1、气体交换：组织和手术野失血的颜色、氧饱和度、呼末CO2 2、呼吸道机械力学：感受呼吸囊动度、听诊器、PAW,3、气管导管的位置：双侧呼吸音相等、胸骨上窝触及气囊、侧卧后FOB定位 4、PA：不用测 5、心血管状态：NIBP、SPO2、EKG、呼末CO2、食道听诊器、中心静脉测压、直接动脉压。,第二级 患者分类 给予特殊操作的健康患者或常规操作但情况不佳 监测项目 （一级基础上加以下项目） 1、定期动脉血气分析 2、肺量计、肺顺应性,3、均采用FOB定位 4、肺叶切除或肺切除时测定肺动脉压 5、IBP、CVP、PA导管、TEE,第三级 患者分类 重患者做难度大或特殊手术 监测项目（二级基础上加以下项目） 1、右向左分流量、无效腔/潮气量、定期测混合静脉血气 2、气道阻力,3、定期检查和定位 4、PA、CO、PVR、SVR、动静脉血氧含量差 5、PA、TEE,麻醉诱导和维持的推荐用药和方法,麻醉药物优点 吸入麻醉药物 减轻呼吸道的易激性 维持高的吸入氧浓度,（3）排除快 （4）循环系统相对比较稳定 （5）不会比静脉麻醉更多地减少单肺道气 时的血氧分压,静脉麻醉药物 芬太尼类 血流动力学影响轻、苏醒期稳定、减少吸入麻醉药物、不抑制肺HPV使单肺通气处于最佳氮合状态 氯胺酮 是一个用于胸内急诊的危重患者手术较好的全麻诱导药物,推荐使用的麻醉药物和方法 术前胸段硬膜外置管静脉麻醉药物诱导吸入麻醉药物维持硬膜外术后镇痛,单肺麻醉/通气,双肺隔离的适应证 绝对适应证 将一侧肺与另一侧感染或出血肺隔离 单侧肺病变会阻碍健侧肺充分通气 进行单侧支气管肺泡灌洗时需要进行肺隔离,相对适应证 目的为了使手术侧肺萎缩，便于操作,肺隔离技术 双腔管 支气管阻塞管 支气管内导管,双腔气管导管,选择双腔管类型（左侧或右侧）和型号： 大多数选择左侧 型号与身高有关 常用双腔管插管技术,FOB用于双腔管定位 FOB帮助双腔管置管,双腔管的并发症 气管支气管断裂（支气管套囊充气太多、压力太高） 损伤性喉炎 将肺血管缝在双腔管上,支气管阻塞管,常用于儿童 Univent支气管阻塞管的临床适应证 术后需呼吸支持 俯卧位行胸段脊柱手术 气道严重畸形双腔管置入有困难者等,单腔导管的支气管内置管,大多利用气管导管 可用FOB引导和定位 外科医生手术野中引导,全面的单肺通气方案,1.保持双肺通气直至打开胸膜 2.下侧肺 FiO2=100% TV=10ml/Kg（近来有人建议采用低潮气量高频率） RR=使PaCO240mmHg PEEP=0-5mmHg,3.如果发生严重低氧血症： FOB检查双腔管位置 检查血流动力学 上侧肺CPAP 下侧肺PEEP 间歇双肺通气 夹闭肺动脉越快越好（全肺切除术）,术后镇痛,静脉镇痛：建议使用舒芬太尼，以PCA方式输注，术后必须随防调整 肋间神径阻滞：适用于微创、小切口 胸膜腔内局部镇痛：效果不太确切 冷冻止痛法：新趋势，利用氧化亚氮,硬膜外镇痛： 胸段：穿刺部位T8以上，局麻药复合阿片类药物，0.25%0.5布比卡因或罗哌卡因+吗啡1MG（65）/2MG（65） 腰段：大剂量、大容量阿片类药物，如吗啡46MG/1015ML，芬太尼12g/KG（18ML），舒芬太尼3050g/KG（20ML）,肺大泡和空气囊肿,最重要的生理改变 压迫周围肺组织，手术目的是解除对肺的压 迫，改善症状 麻醉注意点 大部分患有慢性肺部疚疾病，进行开胸和机械通气必定会面临低氧血症、高碳酸血症、通气侧气胸危险 与支气管相通时，正压通气使其体积增大 避免使用氧化亚氮,正压通气导致张力性气胸可能 我院大多采取腋下小切口，麻醉可采用静脉麻醉或复合肋间神经阻滞,漏斗胸矫治术（NUSS术）,注意术前心肺功能和营养状况 经胸腔放置固定架尤其注意血压、心率和心律等，以及时发现心血管的损伤 麻醉维持可采取持续泵注止痛药对苏醒期平稳过渡有益 该手术后疼痛不适非常明显，必须加强术后镇痛 术后呼吸功能的改变,胸腺切除术（重症肌无力）,有长期使用激素和胆碱酯酶抑制剂病史 全麻复合胸段硬膜外，建议以吸入七氟烷为主 使用神经肌肉刺激仪监测，肌松剂减量或不用 术后拔管指征：头抬起（5秒）、最大吸气量-25cmH2O，潮气量5ML/KG，肌松全部纠正,总 结,术前评估 麻醉医师应该了解肺癌生长造成的局部肿块、淋巴结和远处转移的后果，及对心肺的生理影响 良好术前准备对肺癌患者有利 包括戒烟、扩张气道、化痰、排痰以及做好术后康复练习的动员,监测 结合病情决定选用IBP、CVP 麻醉选择 1MAC吸入麻醉药在单肺通气时对动脉氧合只有轻微影响 开胸时保留自主呼吸的生理 吸气时开放侧自主的膈肌下降拉动周围气体和纵隔进入开放的胸腔（纵隔移动），导致该侧肺萎陷（反常呼吸）,侧卧位开胸双肺通气的生理变化 麻醉肌肉松弛后上侧肺通气比下侧肺好，而血流灌注比下侧肺少 单肺麻醉/通气 应牢记单肺通气的绝对适应证（感染、出血、一侧肺漏气而不能建立正压通气、肺灌洗）和相对适应证（便于手术操作） 肺隔离术 包括双腔管、支气管堵塞、单腔支气管插管。所有技术都应用纤支镜来确定位置,双腔管 左侧双腔管可适于无论左侧还是右侧的手术 支气管堵塞 独立的支气管堵塞器适用于困难气道、已插管的呼衰患者、创伤患者、气管切开患者 单肺通气的生理 单肺通气时缺氧性肺血管收缩对减少萎陷肺血流起决定作用。重力对血流分布的影响是双肺,单肺通气的管理 单肺通气开始应以纯氧，TV810ML/KG，呼吸频率以使PETCO2达到40mmHg 分侧肺通气的特殊管理 对上侧未通气肺吹入一定流量的氧、CPAP 间断正压通气以及下侧肺施以PEEP 术后镇痛 胸段硬膜外镇痛最常用，其他包括PCA、胸膜内镇痛、冷冻止痛法,纵隔镜 应着重注意纵隔镜的并发症，即出血、气胸、神经损伤、无名动脉压迫 胸腔镜 全麻下胸腔镜手术必须单肺通气 气管切除 不同部位气管手术需不同的通气方式，麻醉管理要点是双腔管插入，定位准确,肺大泡切除术、肺减容术及单侧支气管肺灌洗术 正确置入、定位并充分发挥双腔管的功能为麻醉带来了划时代的革命 大咯血、支气管胸膜瘘、肺脓肿 这些手术是单肺通气的绝对适应证,心血管麻醉流程,心脏图谱,心血管手术类型,先心病：左向右分流-VSD、ASD 右向左分流-TOF 瓣膜疾病：风心病 大血管疾病：胸、腹主动脉瘤、冠状动脉狭窄,药 物 准 备,小儿先心病 左向右分流：咪啶安定（0.5-1mg/ml）、芬太尼（30微克/kg、分三次）、中长效肌松药 右向左分流：上述药物基础上再备氯胺酮-诱导10mg/ml、维持20-50微克/min/kg 成人：舒芬太尼（5微克/ml）-TCI（0.5-2ng/ml）、依托咪脂、咪唑安定 异丙酚术中3mg/kg/h泵注维持,肝素-12500u/10ml-临床上姑作10mg/ml 用量：3mg/ml（切开心包后由中心静脉注入），5分钟后测ACT450秒体外循环（CPB） 鱼精蛋白：1.2-1.5倍肝素用量，注射速度慢，最好静滴 血管活性药物：以乘3法-药物（mg） 体重（kg）3药物（mg）/50ml 1ml/h=1g/min/kg,监 测,IBP：左桡动脉、小儿用22或24号套管针、成人用20号 CVP：双腔管或三腔管、缝针（4/0皮肤缝针）固定、术毕再用贴膜、粗管接测压和单次注药、细管恒速输注、注意零点定位 体温：食道温度（胸骨角下颌角唇角或鼻翼）、直肠温度（护士操作） 血气和ACT：麻醉后、肝素后5min、CPB后、手术结束前,麻醉记录单,第一大栏加上：CVP、尿量、ACT 第二大栏加上：T1（食道温度）、T2（直肠温度） 体外循环期间：记录CPB开始和结束时间、主A阻断和开放时间、心脏停止和复跳时间、上/下腔V阻断和开放时间、平均动脉压（以单点时间而非5分钟一格