单纯疱疹病毒性脑炎.ppt

单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encephalitis,HSE）,教学目的和要求,掌握,单纯疱疹病毒性脑炎的概念，临床表现，诊断依据和治疗原则。,熟悉,单纯疱疹性脑膜炎的发病机制、病理，鉴别诊断。,目 录,单纯疱疹病毒性脑炎,概 念,单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染引起的急性中枢神经系统（CNS）最常见的非流行性病毒感染性疾病。 HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,流行病学,本病可发生于任何年龄：呈散发型；在非流行性病毒脑炎中为最常见的一种，据统计约占病毒性脑炎的10%20%；病情严重、预后较差。 全球分布； 四季均发。 未经合理治疗者死亡率高大70%,病因及发病机制,HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和型，近90的人类HSE是由型引起，10系由型所致。 主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。 绝大多数新生儿的HSE系HSV-引起，主要是经产道传播；成人大多数由HSV-I引起，主要与口唇感染有关，所以更容易接近和侵入脑部。 病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。 数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70HSE起因于内源性病毒的活化，仅约25的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。,单纯疱疹病毒,病 理,脑组织主要为水肿、软化、出血、坏死，双侧均可弥漫性受损，常不对称，以颞内侧、额叶框面、边缘系统最明显，亦可累及枕顶叶，出血坏死是其重要病理特征。 特征性的病理改变：神经细胞核胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原。,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内（嗜酸性包含体）Cowdry A型包含体，其内可有病毒颗粒和抗原,病理,临 床 表 现（1）,任何年龄均可发病，大多数为40岁以上的成人。 潜伏期221天，平均6天 前驱期表现： 发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛和腹等，体温可达3940度以上 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临 床 表 现（2）,临床常见症状： 头痛、呕吐、轻度意识障碍人格改变和记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安和幻觉) 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷，重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡。,临 床 分 期,（1）前驱期（2周）:表现为头晕、全身痛，随后可有上呼吸道感染症状，发热可达3840摄氏度，仅部分病例出现皮肤疱疹。 （2）神经精神症状期：表现多种多样。早期常以精神症状为突出表现，包括人格改变、行为异常、答非所问、定向力障碍、幻觉、妄想、失忆、失语等，可能是病毒经三叉神经及嗅球早期侵犯颞叶、额叶、边缘系统所致。 随着疾病进展，脑组织出现坏死灶，患者表现意思障碍，脑神经功能障碍如偏盲，瞳孔不等大等；伴颅内高压表现，患者颈项强直、肌张力增高、病理反射阳性；,并 发 症,颅内高压症 脑疝 部分病人在早期即呈现出去皮质强直状态 去皮质强直（decorticate rigidity）表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。也称去皮质综合征。,辅 助 检 查,白细胞轻度升高 弥漫性高波幅慢波，以颞、额区明显，甚至可出现颞区尖波与棘波。,脑电图EEG,血常规,脑脊液,压力升高；有核细胞数增多为(50100) 106/L ,淋巴细胞为主，蛋白质呈轻、中度增高；糖和氯化物正常。少数患者脑脊液检查可正常。,脑活检,金标准,病原学检查,聚合酶链反应技术(PCR)检测、急性期与恢复期CSF抗体滴度比较,辅 助 检 查,脑CT检查：颞叶内侧、额叶下部及岛叶受累呈现低密度灶，且常受累及两侧，但一侧较重，另一侧较轻。若在低密度灶中出现高密度灶，提示有出血。加强扫描显示强化。 脑MRI ：早期即可显示异常，优于CT。即在上述部位T1及T2加权像均呈长信号，在FLAIR相上更为明显。,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,诊断及诊断依据,前驱表现：口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤、粘膜疱疹。 起病病情重：有咳嗽发热等上呼吸道感染症状 临床表现：精神症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多、出现红细胞, 糖&氯化物正常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 脑CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,确诊依据,双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势,脑组织活检发现病毒包涵体,CSF的PCR检测发现该病毒的DNA,脑组织或CSF标本HSV分离、培养和鉴定,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见，病初胃肠道症状，PCR检查。,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史、病情轻，预后好。CSF检出该病毒抗体。,巨细胞病毒性脑炎:少见, 亚急性或慢性，体液见巨细胞，PCR可鉴别,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗或活检鉴别,鉴 别 诊 断,治 疗,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键！,1、抗病毒药物治疗,阿昔洛韦,更昔洛韦,2、免疫治疗,干扰素,转移因子,3、肾上腺皮质激素,4、抗菌治疗,5、对 症 支 持 治 疗,对 症 支 持 治 疗,重症、昏迷须维持营养，水、电解质平衡, 给予静脉高营养, 必要时小量输血。 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等。 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇。 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症。 恢复期康复治疗 。,预 后,预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重